Наиболее частые дефекты в оформлении карты вызова. Методичка по написанию карты вызова

Нарушение схемы заполнения карты вызова

Характеристика дефектов

I Лицевая сторона:

Алк. оп

Времена

Код д-за

№ ЛПУ при госпит.

Правовые графы

На медицинское вмешательство

Согласие

Отказ

II Клиническая часть:

Жалобы:

На момент приезда

Ведущие жалобы

Второстепенные жалобы

Анамнез приступа

ОНМК:

ЧМТ:

При ОКС:

У женщин:

Причины заб-я

Хар-р, начала (внезапное постепенное, хар-р головокружение).

Обст-тва, ретроградная амнезия.

ДБП, Уд, Ус, Уч

Прицельный опрос с целью дифф. д-ки:

Самопомощь

внематочной бер-ти и острого живота.

Эффект

Признаков токсикоза бер-ти (эклампсии)

Сравнение данного приступа с пред.

Если впервые, динамика с-ов другие заб-я

Объективно: недостоверное описание при осмотре:

ЦНС:

Цвет кож. Покрова. Слизистые.

Ассеметрия, зрачки, носогубная складка, координационные пробы, двигательные нарушения, сознание (Глазго) Хар-р головокружения.

Лёгкие: аускультация (хар-р хрипов), перкуссия

Сердце: аускультация. (изменение тонов, шумы). Пульс его характеристика

Живот:

С-мы раздр. Брюшины, пальпация и перкуссия Печени, поджел. ж-зы. Цвет.

Рвота.

Стул .

Почки:

С-м Пастернацкого, диурез, цвет мочи. Осмотр гениталии у женщин. отхождение вод, родовая д-ть.

ЭКГ: Неправильная интерпретация

изменении.

Неправильное оформление

Формы и положении интервала ST при ОКС

Ф.И.О. возраст

Оценка хар-ра нарушении ритма (мерц. аритмия, AV- блокада) и др.

Скорость

Неоправданно частая формулировка ЭКГ заключения: «дифф. дис. измен. в мио-де»

Милливольт

Нет сравнения с преды дущими ЭКГ при их наличии

Ошибки в наклейке по отведениям

Диагноз: не обоснован,

Нет логического соответствия.

Не дифференцирован

Неправильно сформулирован

III Параклинические (дополнительные) исследования состояния больного, эффект.

НЦД

ИБС

У бол-х с ИБС и сах. диаб. (без указания СД)

Остео-з

ИБС

СРПА

При ОКС без подъема ST не указана нестаб. стено-ия

Пневмония

Отёк лёгких

ТЭЛА

У боль-х ГБ не указывается ГК.

О. Аппенд-т

Внематочная бер-ть

При 2-х конкурирующих диагнозах

О. Живот

ОКС-ИМ