Уход за пациентами, которым проводится ИВЛ, имеет как физиологические, так и технические аспекты. На процесс вентиляции может оказать влияние способ подключения больного к респиратору. Для того чтобы аппарат мог доставить в легкие пациента заданный дыхательный объем, устройство, соединяющее больного и аппарат, должно быть проходимым, не иметь утечек, а также обладать минимальной растяжимостью и компрессионным объемом. В этой главе обсуждаются вопросы увлажнения дыхательного газа и устройства контура респиратора.
УВЛАЖНЕНИЕ Физиологические основы
В норме в дыхательных путях человека вдыхаемый газ согревается до температуры тела и полностью насыщается водой перед тем, как достигает альвеол (температура — 37 °С, относительная влажность — 100 %, абсолютная влажность — 44 мт/л, давление паров воды — 47 мм рт. ст.). Уровень дыхательных путей, где вдыхаемый газ согревается до температуры тела и достигает максимальной влажности, называется границей изотермического насыщения; ниже этой точки уже не происходит колебаний температуры и влажности. Граница изотермического насыщения в норме расположена на уровне бифуркации трахеи. Выше этой границы теплота и влага добавляются к вдыхаемому газу и извлекаются из выдыхаемого газа. Таким образом, проксимальный участок дыхательных путей выступает в роли тепло- и влагообменника. При проведении искусственной вентиляции легких большая часть расположенных выше этого участка дыхательных путей больного шунтируется через интубационную или трахеостомическую трубку, что требует установки в дыхательном контуре респиратора внешнего увлажняющего устройства. В нормальных условиях на увлажнение вдыхаемого газа легкими ежедневно расходуется около 250 мл воды.
Проблемы, связанны c увлажнением недостаточным и избыточным
Из аппарата ИВЛ в контур обычно поступает сухая газовая смесь, а собственные дыхательные пути больного оказываются шунтированными искусственными дыхательными путями. Физиологические последствия недостаточного увлажнения вдыхаемых газов обусловлены потерями тепла и влаги. Потери тепла происходят в результате увлажнения вдыхаемого газа. Однако в поддержании температурного гомеостаза более важную роль все же играют потери тепла, обусловленные недыхательными причинами. Потери влаги из дыхательного тракта ведут к его высыханию и к повреждению эпителия, особенно на уровне трахеи и проксимальных бронхов. В результате ухудшаются растяжимость легких и снижается активность сурфактанта. Клиническое значение могут иметь также высыхание секрета в дыхательных путях, ателектазы и гипоксемия.
Избыточное увлажнение вдыхаемого газа возможно только в том случае, если его температура превышает 37 °С, а абсолютная влажность оказывается больше 44 мг/л. Подобное маловероятно при использовании нагреваемых увлажнителей^ и устройств, не образующих аэрозоль. Хотя очень трудно добиться избыточного увлажнения с помощью нагреваемого увлажнителя, все же полное увлажнение вдыхаемых газов при ИВЛ устраняет неощутимые потери воды, которые свойственны нормальному дыханию. Недооценка этого факта может привести к положительному водному балансу (250 мл/сутки). При использовании обычных систем значительное повышение температуры маловероятно, поэтому поражения трахеи, обусловленные высокой температурой вдыхаемого газа, встречаются крайне редко. В связи с тем, что удельная теплоемкость газов мала, перенос существенного количества тепла, способного вызвать ожог трахеи, при отсутствии в газовой смеси аэрозольных частиц весьма маловероятен. Если больной переохлажден, то избыточное нагревание вдыхаемого газа не приводит к повышению базальной температуры и не способствует согреванию больного. Однако вдыхание согретого и увлажненного газа дополняет другие мероприятия по согреванию больного, так как предупреждает потери тепла через дыхательные пути.
Проблемы избыточного увлажнения обычно возникают при использовании аэрозольных увлажнителей. Избыточная аэрозольная терапия может привести к положительному водному балансу, особенно у новорожденных и у больных с почечной недостаточностью. Аэрозоли также способны стать причиной микробной контаминации нижних дыхательных путей. Холодные аэрозоли могут привести к повышению сопротивления дыхательных путей, увеличивая объем секреции и раздражая слизистую оболочку дыхательного тракта. У больных с повышенной реактивностью дыхательных путей, а также у больных, которым проводится ИВЛ, молекулярное увлажнение предпочтительнее аэрозольного.
