Читатель вправе задать вопрос, почему руководство, посвященное ЭМП при травме, содержит отдельную главу по лечению боевых повреждений. Причин тому много, но одна из самых важных — продолжающиеся споры о том, есть ли различия в тактике лечения повреждений мирного и военного времени. С одной стороны, лечение этих повреждений во многом сходно. С другой стороны, есть и различия, благодаря которым существует особая специальность — военно-полевая хирургия. Следовательно, хирурги-травматологи, которые могут столкнуться с боевыми повреждениями, должны пройти дополнительную подготовку.
В данной главе мы отметим сходства и различия в тактике обследования и лечения при повреждениях мирного и военного времени, обсудим трудности, связанные с оказанием ЭМП в условиях боевых действий, расскажем о подготовке военных врачей. Кроме того, мы коротко обсудим проблемы, которые встают перед военными и гражданскими врачами в связи с угрозой терроризма.
СХОДСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МИРНОГО И ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ
Патогенез тяжелой травмы не зависит от ее причины. Во многом сходны и общие принципы лечения больных. Ожоги и огнестрельные ранения встречаются как в мирное, так и в военное время. Любое повреждение запускает каскад воспалительных реакций. В тяжелых случаях эти реакции выходят из-под контроля, приводя к полиорганной недостаточности.
Многие методы ЭМП, широко используемые сейчас в травматологических центрах, были разработаны именно в военное время. Примером может служить инфузионная терапия. Во время Первой мировой войны применяли главным образом физиологический раствор, раствор желатина и цельную кровь. Количество вводимой жидкости рассчитывали исходя из объема кровопотери. Изучая шок, W. В. Cannon заметил, что у тяжелораненых шок всегда тяжелее, чем можно ожидать исходя из измерения или оценки объема кровопотери. Явление, лежащее в основе этого феномена, автор назвал экземией. В проведенных после Первой мировой войны исследованиях объяснения ему не нашли. Во время Второй мировой войны для инфузионной терапии применяли солевые растворы, белковые препараты, плазму, цельную кровь. Инфузионных растворов не хватало. Кроме того, при расчетах не учитывали потери внугрисосудистой жидкости, обусловленные ее перемещением во внутриклеточное пространство и отеком поврежденных тканей. В результате у многих раненых, поступавших на этапы медицинской эвакуации в состоянии тяжелого шока, впоследствии развивалась ОПН, от которой до 80% из них погибали. Во время войны в Корее инфузионная терапия базировалась на тех же принципах.
В период между войнами в Корее и во Вьетнаме G. Т. Shires и соавт. показали, что при шоке значительное количество жидкости скапливается во внутриклеточном пространстве, а также то, что эти потери необходимо учитывать при расчете объема инфузионной и трансфузион-ной терапии. По данным С. Е. Lucas, лечение геморрагического шока следует проводить в три этапа. Результаты этих исследований помогли спасти многих участников войны во Вьетнаме, у которых в прежнее время не было бы шансов выжить. Почечная недостаточность у раненых с шоком стала встречаться гораздо реже, однако было отмечено новое осложнение, получившее название «данангское легкое» (много таких больных лечились в медицинском центре вьетнамского города Дананг). Сейчас это осложнение известно как РДСВ. У тяжелораненых, выживших после хирургического вмешательства, развивалась дыхательная, а впоследствии и полиорганная недостаточность. Причиной, вероятно, отчасти служила массивная инфузионная терапии. В то время еще не знали, что при проведении инфузионной терапии больным с травмой, находящимся в критическом состоянии, нужно следить за гидростатическим давлением в легочных капиллярах, чтобы предотвратить повышение их проницаемости. Таким образом, достижения современной инфузионной терапии — результат исследований, проведенных в мирное время и проверенных на практике во время вооруженных конфликтов.
Оперативная техника, применяемая при лечении больных с травмой, не зависит от того, когда получена эта травма — в мирное или в военное время: техника трепанации черепа в современном травматологическом центре и полевом госпитале одинакова.
Несколько различается тактика лечения открытых повреждений шеи в мирное и военное время. При повреждениях объектами, обладающими высокой энергией, возможны закрытые повреждения магистральных сосудов, окружающих раневой канал. В военно-полевых условиях ангиография малодоступна, поэтому для исключения повреждений сосудов необходима ревизия и хирургическая обработка раны. При боевых повреждениях, по-видимому, выше частота торакотомии^ хотя точных данных по этому вопросу нет. Оперативная техника и методы остановки кровотечения в мирное и военное время одинаковы.
Показания к лапаротомии, хирургическому,лечению повреждений органов брюшной полости, аабрюшинного пространства и малого таза, а также основные принципы остановки кровотечения при них в мирное и военное время также одинаковы. Несколько отличается лечение повреждений опорно-двигательного аппарата. Так, в военное время гораздо чаще применяют наружный остеосинтез, почти всегда накладывают вторичные швы, при необходимости проводят отсроченную пересадку кожи. Повреждения сосудов в мирное и военное время в целом лечат одинаково.
Принципы интенсивной терапии при травме в специализированном травматологическом центре и военно-полевом госпитале одни и те же. Однако в военное время необходима эвакуация из зоны боевых действий, как только состояние больного позволит это сделать (см. ниже).
У больных с тяжелой травмой нужно как можно скорее приступать к реабилитации. Это утверждение справедливо и в военное время, однако существенным препятствием проведению реабилитации служит недостаток ресурсов.
