Спасение жизни больного с повреждением сердца требует экстренной декомпрессии полости перикарда и ушивания раны сердца. Увеличение внутриперикардиального давления вызывает нарушения гемодинамики и перфузии миокарда, которые можно разделить на три фазы. Сначала увеличение внутриперикардиального давления приводит к уменьшению диастолнческого наполнения желудочков и кровотока в субэндокардиальных отделах миокарда. Сердечный выброс поддерживается за счет компенсаторных тахикардии и увеличения ОПСС. В промежуточную фазу рост внутриперикардиального давления сопровождается дальнейшим уменьшением диастолического наполнения желудочков, ударного объема и коронарного кровотока, результатом которого становится снижение сердечного выброса. Появляются некоторые симптомы, например беспокойство, потливость, бледность, хотя АД может быть близким к норме.
В заключительную фазу тампонады сердца, когда внутриперикардиальное давление становится равным диастол ическому давлению в желудочках, происходит декомпенсация. Выраженные нарушения коронарного кровотока приводят к остановке кровообращения. Основными методами лечения двух первых фаз тампонады сердца являются обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции легких, инфузионная терапия и перикардио-центез. В третьей фазе тампонады сердца, когда отмечается выраженная артериальная гипотония, показана экстренная торакотомия.
Внутригрудное кровотечение
Повреждение магистральных сосудов грудной полости часто приводит к летальному исходу, поскольку прижатие окружающими тканями и рефлекторный спазм сосуда не позволяют остановить кровотечение. До появления симптомов кровопотери в одной половине грудной полости может скопиться более 50% ОЦК. Чтобы спасти такого больного, как правило, требуется экстренная торакотомия в приемном отделении.
Воздушная эмболия при повреждении дыхательных путей и альвеол
Клинические проявления даже выраженной воздушной эмболии после травмы груди могут быть незначительными. Несомненно, она встречается гораздо чаще, чем диагностируется. Чаще всего воздушная эмболия проявляется неожиданным развитием шока после интубации трахеи и начала ИВЛ у больного с открытой травмой груди. Шок возникает в результате обширной ишемии миокарда вследствие воздушной эмболии коронарных артерий. Из поврежденных альвеол воздух попадает в венозное русло легких, а оттуда в системный кровоток. Воздушной эмболии способствует относительно низкое давление в легочных венах и высокое давление в альвеолах вовремя ИВЛ. Сходные нарушения возможны при повреждениях легочной ткани у больных с закрытой травмой груди. Только экстренная торакотомия и наложение зажима на корень легкого может предупредить прогрессирование воздушной эмболии. Для аспирации воздуха из левого желудочка больному придают положение Тренделенбурга. Выходу воздуха из коронарных артерий способствует энергичный массаж сердца. Удаление воздуха из корня аорты предупреждает его повторное попадание в коронарные артерии.
Прямой массаж сердца
Непрямой массаж сердца обеспечивает приблизительно 25% исходного сердечного выбросай 10—20% мозгового и коронарного кровотока. Такие показатели перфузии жизненно важных органов обеспечивают приемлемую выживаемость при проведении непрямого массажа сердца в течение 15 мин. После 30 мин непрямого массажа сердца выживаемость больных с нормальной температурой тела низка. При гиповоле-мии или ограничении диастол и чес ко го наполнения желудочков (тампонада сердца) в эксперименте непрямой массаж сердца не повышает АД и не обеспечивает необходимую перфузию тканей. Кроме того, низкое диастолическое АД уменьшает коронарный кровоток. Прямой массаж сердца более эффективно поддерживает сердечный выброс, мозговой и коронарный кровоток. В эксперименте при остановке кровообращения в условиях нормоволемии давление в аорте во время прямого массажа сердца составляет 60% по сравнению с контрольными значениями, а мозговой и коронарный кровоток поддерживается на приемлемом уровне до 30 мин. Эти данные говорят о целесообразности своевременного и широкого применения экстренной торакотомии в рамках реанимационных мероприятий у больных с остановкой кровообращения и дыхания после травмы
