Важным шагом вперед явилась теория воротного контроля боли, предложенная R. Mel-zack и P. Wall в 1965 году и опубликованная в журнале ♦Science*. В рамках этой гипотезы основное внимание было сфокусировано на модуляции афферентных сигналов, как на уровне заднего рога спинного мозга, так и на супрасегментарных уровнях. Основное положение данной теории — способность нервной системы контролировать восходящий поток информации, поступающий в головной мозг, за счет нисходящих нервных влияний, модулирующих афферентную активность. На основе этой теории были созданы методы уменьшения интенсивности боли при помощи потока безболевых афферентных импульсов (чрескожная электрическая стимуляция нервов и стимуляция спинного мозга через имплантированные электроды).
Эта теория также легла в основу научных исследований периферических механизмов но-цицепции и механизмов модуляции синаптического взаимодействия на уровне заднего рога спинного мозга лекарственными средствами.
Боль является второй по частоте причиной обращения к врачу в США после острых респираторных заболеваний. Тем не менее качество помощи пациентам с послеоперационной болью, болью, связанной с онкологическими заболеваниями, а также с болевыми синдромами в гериатрической и педиатрической практике, значительно улучшилось в последние годы.
Основные достижения в области изучения боли
Помогает понять, что болевое поведение зависит от эмоционального состояния человека при действии повреждающих факторов, поэтому психологические методы лечения могут быть использованы, для уменьшения негативного влияния аффективных реакций на восприятие боли. Эта ключевая теория способствует пониманию того, что биопсихосоциальный подход к лечению боли значительно более эффективен, чем традиционная биомедицинская концепция боли, рассматривающая боль как генетически детерминированный ответ головного мозга на повреждающее воздействие.
Вторым важным изменением существующих представлений о боли стало осознание того, что повреждение ткани не является синонимом боли и не связано напрямую со страданием и болевым поведением. В 1982 году было дано определение терминам «ноцицепция», «боль», «страдание» и «болевое поведение», что помогло провести целенаправленные исследования и обеспечить помощь пациентам, воздействуя на разные компоненты боли фармакологическими, психологическими или хирургическими методами. Существует лишь слабая связь между повреждением ткани, болью, страданием, болевым поведением и потерей трудоспособности. Страдание и болевое поведение не всегда прямо связаны с тканевым повреждением (ноцицепцией) или с болью. Болевое поведение может сохраняться и поддерживаться за счет действия факторов внешней среды и ожидаемых неприятных последствий повреждения, которые часто не поддаются объективной оценке.
Безусловно, очень важно подробно собрать жалобы и анамнез пациента и провести их анализ в контексте его религиозных традиций, культурологических особенностей, характера мышления. Уже само по себе внимание к жалобам больного и к его анамнезу может оказывать терапевтическое действие.
Очень важные изменения в концепцию боли внес Wilbert Fordyce из Вашингтонского университета (the University of Washington). Он показал, что внешняя среда оказывает большое влияние на болевое поведение, и факторы внешней среды часто способствуют поддержанию хронического болевого поведения. Кроме того, то, о чем думает пациент, чего он боится и ждет, также имеет важное значение для появления страдания и формирования болевого поведения. Эффективные программы терапии боли в настоящее время построены на когнитивно-поведенческом принципе, включающем сочетание физических, фармакологических и психологических лечебных стратегий. При реализации этих программ результаты в лечении хронической боли наиболее высоки. Ни один из отдельно применяющихся методов хирургического, фармакологического, физического или психологического лечения не может сравниться по своей эффективности с многопрофильным подходом в лечении хронической боли. К сожалению, такая терапевтическая стратегия является относительно дорогой и не предусматривается большинством программ страхования.
