Насколько эффективны ингибиторы ФДЭ-5?

Селективные ингибиторы ФДЭ-5 [силденафил (Виагра), варданафил (Левитра) и тадалафил (Сиалис)] резко изменили подход к лечению эректильной дисфункции, поскольку исчезла необходимость определять ее конкретную причину. При приеме за 1 час до совокупления эти средства обеспечивают эрекцию у 80% мужчин с орга­нической импотенцией (у больных сахарным диабетом эффект достигается лишь в 50-70% случаев). При приеме Виагры следует исключить жирную пишу, которая на треть уменьшает всасывание препарата.

 Расскажите о побочных эффектах ингибиторов ФДЭ-5.

Немногие побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5 (головная боль, гиперемия лица, диспепсия, голубая дымка перед глазами) редко заставляют отказаться от их использо­вания. Поскольку они, подобно нитратам, расширяют сосуды, эти средства противопо­казаны лицам, принимающим нитраты. Из-за длительного периода полужизни тадала-фила его применение особенно опасно у больных со стенокардией. Кроме того, ингиби­торы ФДЭ-5 следует с осторожностью применять у лиц, недавно перенесших инфаркт миокарда или инсульт, страдающих артериальной гипотонией, застойной сердечной не­достаточностью III—IV функциональных классов и нестабильной стенокардией.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

1. Механизм эрекции связан с сосудорасширяющим действием N0, высвобождающимся из нервных и эндотелиальных структур.
2. Конкретную причину эректильной дисфункции удается установить в 85% случаев.
3. Из гипотензивных средств, могущих вызывать эректильную дисфункцию, наименее опасны ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция.
4. Наиболее эффективными средствами лечения эректильной дисфункции негормогнального генеза являются ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, варданафил и тадалафил).
5. У мужчин, получающих заместительную терапию тестостероном, следует ежегодно прово­дить пальцевое ректальное исследование и исследовать уровни гемоглобина, ПСА, показа­тели функции печени и концентрацию тестостерона в крови.

 Каковы лекарственные взаимодействия ингибиторов ФДЭ-5?

В метаболизме ингибиторов ФДЭ-5 принимает участие CYP3A4, поэтому лю­бые средства, блокирующие этот фермент [например, эритромицин и другие макролиды, кетоконазол и другие противогрибковые препараты, ингибиторы ВИЧ-протеа-зы (саквинавир и ритонавир), и циметидин] увеличивают их концентрацию в плазме.

На фоне приема всех этих средств лечение ингибиторами ФДЭ-5 следует начинать с половины или четверти обычной дозы. Ингибиторы ФДЭ-5 усиливают гипотен­зивное действие а-адреноблокаторов, и поэтому мужчинам, получающим эти сред­ства (по поводу гипертонической болезни или доброкачественной гиперплазии предстательной железы), нужно применять меньшие дозы Виагры и отказаться от приема Левитры.

Назад в раздел

Следует ли определять уровень пролактина во всех случаях эректильной дисфункции?

При нормальных уровнях тестостерона и ЛГ и отсутствии неврологических на­рушений нет необходимости в определении концентрации пролактина. Однако при низком уровне тестостерона на фоне сниженного или нормального содержания ЛГ, а также при наличии указаний на патологию гипофиза, определение уровня пролак­тина необходимо. Поскольку пролактин препятствует действию тестостерона, его уровень следует определять у мужчин с гипогонадизмом, не реагирующих на замес­тительную терапию тестостероном. Повышение уровня пролактина возможно также при гипотиреозе и почечной недостаточности.

Что такое пенильно-брахиальный индекс?

Пенильно-брахиальный индекс - отношение систолического артериального дав­ления в дорсальной артерии полового члена (определяют с помощью допплеровско-го исследования) к таковому в плечевой артерии. Этот индекс позволяет получить общее представление о кровотоке в половом члене. Чувствительность пенильно-бра-хиального индекса как показателя нарушения кровоснабжения полового члена невелика, но с его помощью можно выявить больных, нуждающихся в более детальной оценке сосудистой системы полового члена В норме пенильно-брахиальный индекс примерно равен 1,0. Его величина < 0,7 свидетельствует о сосудистом генезе эректильной дисфункции. Диагностическое значение этого индекса возрастает, если его определяют повторно после работы ногами в течение нескольких минут. Таким спо­собом можно обнаружить «синдром обкрадывания* (отсутствие эрекции вследствие оттока крови в другие сосуды тазовых органов). Разница между индексами до и пос­ле нагрузки в этих случаях превышает 0,15.

Что такое мониторинг ночных спонтанных эрекций?

У большинства мужчин по ночам (в фазах быстрого сна) возникает от 3 до 6 эрек­ций. Их регистрация позволяет оценить не только частоту и длительность таких собы­тий, но и (с помощью специальных инструментов) ригидность полового члена в эти моменты. Мониторинг ночных эрекций помогает отличить органическую импотен­цию от психогенной. Это можно делать в домашних условиях, используя приборы для полуколичественной (Snap-Gauge) или количественной оценки (RigiScan) эрекций.

Каковы возможности лечения эректильной дисфункции?

После отмены средств, могущих вызывать импотенцию, следует попытаться из­менить образ жизни (стараясь снизить вес и увеличить физические нагрузки). Ак­тивного лечения требуют и состояния, могущие быть причиной эректильной дисфункции (например, сахарный диабет или гиперхолестеринемия). Возможные под-•« к ее лечению включают: едикаментозную терапию, интракавернозные инъекции,

• трансуретральное введение алпростадила (ПГЕ1),
• наружные механические и вакуумные приспособления,
• хирургические операции,
• психотерапию (особенно в отсутствие явной органической причины импо­тенции).

Назад в раздел

Какие медикаментозные средства используют в лечении импотенции?

• Тестостерон (при гипогонадизме)
  • Бромокриптин (для устранения гиперпролактинемии при нормальном уровне тестостерона и отсутствии реакции на терапию тестостероном)
  • Ингибиторы ФДЭ-5 - силденафила (Виагра), вардаиафил (Левитра) и тадалафил (Сиалис)
• Блокаторы адренорецептороп (например, йохимбин по 6.5 мг 3 раза в день)
  • Растительные препараты (например, корейский красный женьшень по 90 мг 3 раза в день)
  • Селективные ингибиторы обратного захвата ссротонина (при преждевремен­ной эякуляции).

Какова роль интракаверноаных инъекций в лечении эректильной дисфункции?

Интракавернозные инъекции вазоактивных средств (ПГЕ, папаверина и фентоламина) порознь или вместе могут быть эффективными у больных, которым противопоказаны ингибиторы ФДЭ-5 или которые не реагируют на них.

Перечислите хирургические способы лечения эректильной дисфункции.

• Реваскуляризация полового члена
• Облитерация венозных шунтов
• Протезирование полового члена.

Каковы преимущества и недостатки разных форм заместительной андрогенной терапии?

Пероральные андрогенные средства (оксандролон и метилтестостерон) нельзя при бесплодии у мужчин ис­пользовать длительно, так как они оказывают токсическое влияние на печень и могут индуцировать опухоли этого органа. Флуоксиместерон (галатестин) не ароматизирует­ся в эстрогены и, поэтому, не препятствует развитию остеопороза. 

За какими показателями необходимо следить у мужчин, получающих тестостерон?

После стабилизации состояния больного необходимо не реже 1 раза в год конт­ролировать следующие показатели:

• Гематокрит и гемоглобин
• Размеры предстательной железы (по данным ректального пальцевого иссле­дования)
• Уровень простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке
• Показатели функции печени
• Появление гинекомастии, угрей или отеков
• Уровень тестостерона в сыворотке.

При каких состояниях противопоказана терапия тестостероном?

• Рак предстательной железы
• Апноэ во сне
• Полицитемия
• Выраженная доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• Рак молочной железы.

Назад в раздел

Какие гипотензивные средства следует использовать при эректильной дисфункции?

Практически любое средство, снижающее артериальное давление, может вызы­вать импотенцию. К средствам, обладающим таким побочным эффектом в мини­мальной степени, относятся ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция. При необходимости использования р-блокаторов лучше на­значать селективные препараты (атенолол или ацебутолол), так как они слабее вли­яют на половую функцию.

Что такое перемежающаяся импотенция?

Так называют импотенцию, перемежающуюся периодами нормальной сексуальной функции. Наиболее частой органической ее причиной является рассеянный склероз. Она может быть начальным проявлением этого заболевания и наблюдается у 50% мужчин с рассеянным склерозом.

Какие анамнестические сведения помогают отличить органическую импотен­цию от психогенной?

Истинная психогенная импотенция встречается редко и диагностируется мето­дом исключения. В таблице 46.1 перечислены вопросы к больному, которые могут помочь

Каковы важнейшие компоненты физикального исследования больных с жалобами на эректильную дисфункцию?

• Оценка вторичных половых признаков - развития мускулатуры, характера оволосения и присутствия ткани молочных желез.
• Исследование сосудов, особенно пульсации бедренной и нижележащих арте­рий и наличия сосудистых шумов.
• Прицельное неврологическое исследование, включающее выявление перифе­рической (вибрационная и тактильная чувствительность) и автономной ней-ропатии (кремастерный рефлекс), оценку тонуса анального сфинктера и/или бульбокавернозного рефлекса, измерение артериального давления в положе­нии стоя и лежа и реакции часоты сердечных сокращений на глубокое дыха­ние и пробу Вальсальвы (при сахарном диабете автономная нейропатия в от­сутствие периферической редко бывает причиной импотенции).
• Осмотр наружных половых органов с оценкой размеров полового члена, его формы, наличия фиброзных уплотнений (болезнь Пейрони), размеров и кон­систенции яичек, пальцевое исследование предстательной железы.
• Пальпаторное исследование щитовидной железы.

Какие лабораторные исследования показаны при эректильной дисфункции?

Характер лабораторных исследований определяется данными анамнеза и физикального исследования. При этом в 6% случаев могут быть впервые выявлены те или
иные заболевания. Лабораторные исследования должны включать:

• Развернутый клинический анализ крови
• Клинический анализ мочи Определение содержания глюкозы натощак и (для больных сахарным диабе­том) уровня гемоглобина Ale (HbAlc)
• Исследование липидного профиля натощак
• Определение уровня креатин и на в сыворотке
• Исследование функции щитовидной железы
• Определение уровней тестостерона и ЛГ в сыворотке.

Назад в раздел