Ядовитые змеи континентальной части США делятся на две основных группы: ямкоголовые (гремучие змеи и щитомордники) и аспидовые (из последних в США встречаются лишь коралловые аспвды).
Определение вида змеи
В США встречаются три рода ямкоголовых змей: Agkistrodon (щитомордники), Crotalus и Sistrurus (к последним двум относятся гремучие змеи). У ямкоголовых змей широкая треугольная голова, сравнительно толстое тело, овальные зрачки и термочувствительные ямки по бокам головы. У всех гремучих змей, за исключением одного вида, есть погремушка на хвосте, что позволяет отличить их от щитомордников. Помимо ямкоголовых змей клиническую значимость на континентальной части США представляют лишь коралловые аспиды. В США встречаются два их вида: Micrurus fulvius fulvius (арлекиновый аспид) и Micrurus fulvius tenere (техасский аспид). Это ярко окрашенные змеи с красными, желтыми, белыми и черными поперечными кольцами. Они сравнительно невелики, имеют маленькую, вытянутую голову без ямок. Передняя часть головы окрашена в черный цвет. Характерная расцветка—красные кольца рядом с желтыми — позволяет отличить их от других ярко окрашенных, но неядовитых змей («красное с желтым убивает, красное с черным лишь пугает»). Коралловые аспиды принадлежат к семейству Elapidae (аспидовые), куда входят также кобры, крайты, мамбы и ядовитые змеи Австралии.
Укусы ямкоголовых змей
Определение тяжести интоксикации
Если отметин от зубов нет, яд в организм не попал. Даже при их наличии примерно в 20—25% случаев интоксикация не развивается. Еще у 50% пострадавших она бывает легкой или среднетяжелой и не угрожает ни летальным исходом, ни потерей функции конечности. Укусы щитомордников обычно менее опасны, чем укусы гремучих змей, и редко требуют применения поливалентной сыворотки против яда змей семейства ямкоголовых или хирургического вмешательства. При укусах гремучих змей обычно легко определить, попал ли яд в организм. При интоксикации наблюдаются сильная боль, отек, часто появляются эк-химозы и пузыри с геморрагическим содержимым. Все симптомы развиваются быстро, и если к моменту обращения за медицинской помощью отека и боли нет, то либо яд не попал в организм, либо пострадавшего укусил щитомордник.
Первая медицинская помощь
Широко распространенные методы первой помощи—рассечение места укуса и отсасывание яда, электрокоагуляция, наложение жгута и обкладывание конечности льдом — могут лишь повредить больному. Вместо этого следует наложить на место укуса давящую повязку, иммобилизовать пораженную конечность в нейтральном положении и как можно быстрее доставить больного в стационар.
Специализированная медицинская помощь
По прежнему существуют разногласия по важнейшим вопросам, касающимся специализированной медицинской помощи при укусах ямкоголовых змей. До сих пор нет четких рекомендаций о том, когда нужно вводить поливалентную сыворотку против яда змей семейства ямкоголовых и каковы показания к иссечению пораженных тканей и фасцио-томии. В последнее время появился еще один вопрос: когда можно ограничиться наблюдением и симптоматическим лечением больного. Поливалентную сыворотку против яда змей семейства ямкоголовых обычно вводят только при тяжелой интоксикации. В этом же случае проводят активное симптоматическое лечение. Фасциотомию проводят лишь при наличии туннельного синдрома. При легкой и даже среднетяжелой интоксикации вводить сыворотку не рекомендуют, поскольку излечение почти наверняка наступит самостоятельно.
Применение поливалентной сыворотки против яда змей семейства ямкоголовых
Выпускаемая поливалентная сыворотка против яда змей семейства ямкоголовых представляет собой лошадиную сыворотку. Лошадям вводят яды змей этого семейства, а затем выделяют из их сыворотки имму-ноглобулиновую фракцию, содержащую антитела. Сыворотка эффективна в первые 4 ч после укуса. Данные, подтверждающие ее эффективность при более позднем введении, немногочисленны. Несмотря на это, при угрожающей жизни интоксикации ее рекомендуют применять в течение суток после укуса. В больничных аптеках и центрах отравлений скоро появится новый поливалентный противоядный препарат, получаемый от овец, — антикроталин, состоящий из Fab-фрагментов антител.
Поливалентная сыворотка против яда змей семейства ямкоголовых представляет собой чужеродный, плохо очищенный белок и может вызывать тяжелые, иногда даже угрожающие жизни анафилактические реакции. Точная их частота не известна и колеблется от 1 до 30%. Кроме того, препарат может вызывать сывороточную болезнь, которая не так опасна, как анафилактические реакции, но при введении сыворотки в высоких дозах, вероятно, встречается чаще и протекает тяжелее.
Помимо того что сыворотку следует вводить как можно раньше и в достаточных дозах, ее не следует применять тогда, когда нет возможности лечить анафилактический шок, т. е. в полевых условиях. Перед введением обязательно проводят кожную пробу. Первые 5—10 мл препарата вводят очень медленно, при признаках анафилактической реакции введение прекращают. Дозу подбирают эмпирически исходя из количества яда, попавшего в организм, по мнению врача. Детям вводят ту же дозу, что и взрослым, опять же исходя из количества яда, которое следует нейтрализовать, а не из веса тела. Во многих центрах отравлений в тяжелых случаях начинают с введения 5—10 флаконов препарата. При необходимости дозу увеличивают.
Фасциотомия
В ряде клинических исследований, в которых применяли фасциото-мию, получены хорошие результаты. К сожалению, контролируемых исследований эффективности этого метода лечения нет. Кроме того, есть крупные исследования, в которых столь же успешные результаты достигнуты без хирургического вмешательства. Сейчас фасциотомию рекомендуют проводить лишь при наличии стандартных показаний для нее — при туннельном синдроме.
Симптоматическое лечение
Проводят наблюдение, инфузионную терапию, профилактику столбняка и других бактериальных инфекций, при необходимости лечат коагу-лопатию. Изучена нормальная микрофлора пасти гремучих змей. Среди наиболее распространенных микроорганизмов — Pseudomonas spp., энтеробактерии, Staphylococcus spp. и Clostridium spp. Обычно назначают тикарциллин/клавуланат. Частым осложнением интоксикации является коагулопатия, обусловленная фибринолизом. Для ее устранения переливают свежезамороженную плазму и криопреципитат.
Укусы коралловых аспидов
Яд коралловых аспидов обладает преимущественно системным действием: он вызывает угнетение дыхания и нарушения деятельности ЦНС. Проводят симптоматическое лечение. Выпускаемая сыворотка против яда арлекинового аспида активна против яда подвидов Micrurus fulvius — арлекинового и техасского аспидов. Против яда Micrurus eury-xanthus (аризонского аспида) эта сыворотка неэффективна. Пострадавших со следами укусов или с царапинами от змеиных зубов госшгга-лизируют для наблюдения. При развитии клинических проявлений интоксикации вводят 3—5 флаконов сыворотки. При угнетении дыхания проводят интубацию трахеи и ИВЛ.
