Перикардиотомия и остановка кровотечения
При тампонаде сердца напряженный париетальный листок перикарда вскрывают скальпелем или ножницами. Полностью удаляют жидкую кровь и сгустки. Кровотечение из желудочков временно останавливают пальцевым прижатием, из предсердий и магистральных сосудов — наложением сосудистых зажимов для частичного бокового пережатия. Ушивание ран на работающем сердце проводят после завершения первого этапа реанимационных мероприятий. Если сердце не сокращается, то сначала ушивают повреждения, а затем выполняют дефибрилляцию. Хотя для временной остановки кровотечения часто используют кожные скобки, миокард лучше ушивать горизонтальными матрасными швами специальным нерассасывающимся шовным материалом 3/0. При ушивании правого желудочка обычно применяют тефлоновые прокладки. При ушивании левого желудочка они требуются редко. Повреждения вен и предсердий, где давление невелико, ушивают непрерывным сосудистым швом.
Особенно трудны для диагностики повреждения задней поверхности сердца, поскольку, чтобы увидеть дефект, необходимо приподнять сердце. Ушивание таких ран лучше выполнять в операционной при хорошем освещении и наличии необходимого оборудования. При обширных повреждениях желудочков или повреждениях задней поверхности сердца, которые не удается ушить иным способом, иногда приходится временно перекрывать приток крови к сердцу по полым венам.
При воздушной эмболии коронарных артерий или магистральных сосудов для предупреждения ее прогрессирования временно накладывают сосудистый зажим на корень поврежденного легкого. Активный массаж сердца способствует удалению воздуха из коронарных артерий. Кроме того, при воздушной эмболии пунктируют левый желудочек (верхушка сердца при этом должна быть приподнята) и корень аорты.
Прямой массаж сердца и наложение зажима на грудную аорту
При остановке кровообращения нужно немедленно приступать к прямому массажу сердца. Мы предпочитаем проводить массаж кистями обеих рук, соприкасающихся в области запястий. При этом необходимо выполнять хлопающие движения» сжимая желудочки по направлению от верхушки к основанию сердца. При прямом массаже сердца одной рукой возможна перфорация миокарда большим пальцем. Если дефибрилляция (электроды наложены эпикардиально) не привела к восстановлению сердечного ритма, накладывают зажим на нисходящую аорту, чтобы увеличить коронарный кровоток. Мы предпочитаем накладывать зажим ниже корня левого легкого. Для доступа к этому отделу аорты левое легкое смещают вперед и вверх. Грудную аорту лучше всего выделять под контролем зрения: сначала рассекают медиасти-нальную плевру, затем тупым путем отделяют грудную аорту от пищевода спереди и предпозвоночной фасции сзади. Не нужно выделять аорту по всей окружности, поскольку для ее пережатия используют зажим Сатин с ко го или Дебейки.
Технические трудности
Технические трудности при выполнении экстренной торакотомии могут возникнуть на любом этапе. Потенциальную опасность несут манипуляции на любых анатомических структурах грудной полости. Торакотомия в анамнезе гарантирует наличие плотных плевральных сращений и является относительным противопоказанием к экстренной торакотомии в приемном отделении. Послеоперационные осложнения включают кровотечение, перикардит, плеврит, раневую инфекцию, постперикардиотомический синдром.
