Увеличение частоты циклов улучшает газообмен и уменьшает глубину собственных вдохов ребенка, но может привести к неполноте выдоха.
Целесообразен переход на синхронизированную ИВЛ (синхронизированную перемежающуюся принудительную или вспомогательно-принудительную).
Значительно снижает риск возникновения пневмоторакса применение седативных и обезболивающих средств.
Введение ми орел аксанта, например, панкурон ия, устраняет риск возникновения пневмоторакса у недоношенных при самостоятельных выдохах против положительного давления, создаваемого аппаратом, но применение миорелаксанта следует рассматривать как крайнюю меру.
163.Что следует предпринять при интерстициальной эмфиземе одного легкого?
Основная цель терапии в данном случае — постепенное освобождение интер-стиция пораженного легкого от воздуха. Для этого его временно выключают из дыхания путем селективной интубации главного бронха другого легкого. Однако перфузия непораженного легкого может < оказаться недостаточной для адекватного газообмена. Кроме того, селективная интубация левого главного бронха технически сложна. Рандомизированное клиническое испытание показало, что эффективным средством лечения интерстициальной эмфиземы является струйная высокочастотная вентиляция, на фоне которой благодаря снижению среднего давления в дыхательных путях эмфизема разрешается. Благоприятное действие оказывает укладывание ребенка на бок, соответствующий пораженному легкому. У новорожденных выше расположенное легкое вентилируется более интенсивно, что позволяет интер-стицию легкого, находящегося ниже, постепенно освободиться от воздуха.
164. Как отличить напряженный пневмоторакс от ненапряженного по клинической картине?
Симптомов, специфичных для того или другого, не существует. При напряженном пневмотораксе внутригрудное давление вследствие продолжающейся утечки воздуха неуклонно нарастает. Смещение трахеи или точки максимальной пульсации сердца, ослабление дыхательных шумов, бледность, цианоз, втяжение уступчивых мест грудной клетки наблюдаются как при напряженном, так и при ненапряженном пневмотораксе. При напряженном пневматораксе критическое значение имеет неуклонное нарастание расстройств дыхания и кровообращения. В момент выявления пневмоторакса очень трудно понять, напряженный он или нет. При отсутствии нарастающего ухудшения состояния можно отложить плевральную пункцию на 30-60 мин и повторить рентгенографию грудной клетки. При быстро нарастающем ухудшении показана немедленная плевральная пункция.
165. Почему новорожденные предрасположены к разрыву альвеол?
Сравнительно высокая частота синдромов утечки воздуха у новорожденных обусловлена неравномерностью вентиляции альвеол при респираторном дистресс-синдроме, синдроме мекониальной аспирации и нередкой закупоркой при них мелких бронхов с образованием клапанного механизма. Накопление воздуха и растяжение им ациносов и альвеол приводит к разрыву последних. Кроме того, у новорожденных недостаточно межальвеолярных каналов (пор Кона [Kohn]), по которым воздух распределяется между вентилируемыми и невенти-лируемыми альвеолами. Наконец, причиной синдрома утечки воздуха иногда бывает выбор неопытным врачом чрезмерно «жесткого» режима ИВЛ.
166. Как следует размещать дренаж в плевральной полости для наиболее эффективного удаления воздуха?
Дренаж следует размещать так, чтобы добиться наиболее полной эвакуации воздуха с наименьшим риском для ребенка. Для этого очень важно придать ребенку правильное положение. Нередко дренирование производят в положении ребенка на спине. Вводимый в таком положении катетер отталкивает легкое и проскальзывает назад (рис. 16.16). Производя пункцию в положении, близком к вертикальному, легче направить катетер вперед, в скопление воздуха. Торакостомию для дренирования плевральной полости при пневмотораксе производят по средней подмышечной линии в пятом межреберье. Сделав разрез, прокалывают кровоостанавливающим зажимом межреберные мышцы, для чего приходиться приложить немалое усилие даже у недоношенных с тонкой грудной стенкой. При пневмотораксе через прокол начинает выходить струя воздуха. Катетер продвигают до тех пор, пока все его концевые отверстия не окажутся в плевральной полости. Если катетер введен слишком глубоко, его потягивают назад. Для эвакуации воздуха обычно достаточно создать отрицательное давление 10-15 см вод. ст. Не следует добиваться того, чтобы вода в дренажной системе «кипела» от пузырей воздуха.
168. Почему новорожденные с пороками развития почек предрасположены к пневмотораксу?
Обструктивные уропатии сопровождаются маловодием, а оно, в свою очередь, гипоплазией легких. Патогенез последнего изучен недостаточно. Частично он обусловлен сдавлением грудной клетки, нарушающим развитие легких. По-видимому, для нормального развития легких критически важны внутриутробные дыхательные движения, преодолевающие давление околоплодных вод.
169. Для лечения ненапряженного пневмоторакса у доношенных новорожденных воздух замещают чистым кислородом. Каков механизм его действия?
При спонтанном или ненапряженном пневмотораксе в плевральной полости образуется газовый пузырь, концентрация азота в котором та же, что и в атмосферном воздухе. При дыхании чистым кислородом возникает перепад концентраций азота между вне- н онутрилегочиым пространством. Азот диффундирует в направлении меньшей концентрации, что ускоряет рассасывание пневмоторакса. У недоношенных этот метод лечения следует применять осторожно в связи с риском окислительного повреждения.
