Терапевтические подходы, основанные на модели респондентного поведения
Как указывалось выше, в соответствии с классической моделью условного рефлекса или респондентного научения', при сочетании болевого раздражителя с нейтральным раздражителем (при условии отсутствия достаточно большого временного интервала между действием двух раздражителей) в дальнейшем нейтральный стимул будет провоцировать болевую реакцию. При хронических болевых синдромах, многие нейтральные или даже приятные виды деятельности могут провоцировать или усиливать боль, и, таким образом, они воспринимаются как неприятные и активно избегаются пациентом. Со временем количество стимулов (например, физическая активность и физические упражнения), которые провоцируют или усиливают боль и избегаются пациентом, может возрастать (этот процесс известен под названием «генерализация стимула»). Таким образом, страх перед ожидаемой болью и ограничение физической активности, а не только истинная ноцицепция, может вносить вклад в углубление степени инвалидизации. Страх перед ожидаемой болью может вызвать изменение физиологической реактивности, что в свою очередь может способствовать отягощению боли.
По мере того как возрастает убеждение больного в том, что избегание физической активности приводит к предотвращению возникновения или усиления боли, он будет оставаться в пассивном состоянии, которое трудно изменить каким-либо влиянием. ЛеченисИЬли с использованием классической модели условного рефлекса включает повторяющиеся занятия пациента (воздействие), которые приводят к постепенному уменьшению уровня боли по сравнению с предсказуемым уровнем (корректирующая обратная связь), что в свою очередь снижает страх ожидаемой боли и тревоги, связанной с физической активностью. Возможность такой трансформации подчеркивает важность дозированной программы физических упражнений, в рамках которой уровень физической активности постепенно повышается, несмотря на страх появления повреждения и дискомфорта, связанного с использованием ослабленных мышц.
Оперантное обусловливание
Метод оперантного обусловливания сфокусирован на устранении болевого поведения за счет отвлечения внимания и формирование адаптивного поведения при помощи позитивного подкрепления. Принцип оперантного обучения не учитывает этиологию боли, но нацелен преимущественно на сохраняющееся болевое поведение и дефицит адаптивного поведения. Идентифицируются проявления болевого поведения, а также предшествующие ему факторы и последствия в виде позитивного подкрепления («поощрения») или негативного подкрепления («наказания»), такие как оказание помощи, отвлечение или игнорирование болевого поведения пациента близкими людьми (супругом).
Применяются такие техники, как «угасание условной связи»2 (например, устранение взаимосвязи между болевым поведением и его последствиями), а также позитивное и негативное подкрепление для формирования и усиления желаемого поведения и уменьшения выраженности болевого поведения (например, при помощи оперантной поведенческой терапии, так как предполагается активное участие пациента в определении целей лечения и выполнении рекомендаций врача). Эффективность методов оперантной терапии была продемонстрирована в нескольких исследованиях, включающих пациентов с хроническими болевыми синдромами, особенно с болью в нижней части спины и синдромом фибромиалгии.
