8. Как отличить резистентность к тиреоидным гормонам от ТТГ-омы гипофиза при гипертиреозе?
При ТТГ-оме секреция а-СЕ превышает секрецию интактных молекул ТТГ. Молярное соотношение а-СЕ/ТТГ повышено у большинства больных с ТТГ-омой и нормально при резистентности к тиреоидным гормонам. Помогает также проба с тиреотропин-рилизинг гормоном (ТРГ, протирелином). При ТТГ-оме двукратное повышение уровня ТТГ в сыворотке после введения ТРГ наблюдается менее чем у 20% больных, тогда как для резистентности к тиреоидным гормонам характерна более постоянная и высокая реакция ТТГ на ТРГ. Если исследования указывают на ТТГ-ому, следует провести МРТ гипофиза. Большинство ТТГ-ом (около 90%) представляют собой макроаденомы (т.е. их размеры 10 мм). Удается обнаружить и многие микроаденомы (<10 мм), но иногда для уточнения локализации опухоли приходится брать кровь из нижних каменистых синусов, следить за динамикой изменений при МРТ или определять рецепторы соматостатина (сцинтиграфия с меченым ок-треотидом).
9. Как рассчитывают молярное отношение а-СЕ /ТТГ?
Уровень ТТГ выражают в мкЕд/мл (или мЕд/л). Учет биологической активности ТТГ позволяет превратить мкЕД/мл в нг/мл, т.е. размерность а-СЕ. Следует также учитывать, что молекулярный вес а-СЕ составляет только половину молекулярного веса целой молекулы ТТГ. Однако на практике для расчета молярного отношения а-СЕ /ТТГ можно воспользоваться простым уравнением:
а-СЕ /ТТГ - |а-СЕ(нг/мл)/ТТГ(мкЕд/мл)] х 10.
- Укажите метод выбора лечения I'll-ом и вероятность излечения. Методом выбора является хирургическая операция на гипофизе, но излечиваются при этом не более 30% больных. Результаты несколько лучше, если после операции проводится лучевая терапия. Поскольку все чаще опухоль выявляют на стадии микроаденомы, эффективность лечения возрастает.
- Насколько эффективна одна только лучевая терапия?
Малочисленность наблюдений не позволяет сделать однозначного вывода.
12. Перечислите медикаментозные средства лечения ТТГ-ом.
- Октреотид (аналог соматостатинв) снижает содержание ТТГ более чем в 90%, и нормализует уровень i I : в 75% случаев. Уменьшаются и размеры опухоли и улучшается зрение Эффективны длительно действующие аналоги сомато-статииа (требующие одной инъекции в месяц).
- Бромокриптнн (ограниченный успех).
- Дексаметазон снижает содержание ТТГ в сыворотке, но его побочные эффекты исключают возможность длительного применения.
13. Можно ли использовать аблацию щитовидной железы при ТТГ-омах?
Тиреоидэктомия и радиойодтералия противопоказаны. Аблация щитовидной железы не только не снижает уровень ТТГ, но может приводить к повышению его секреции и ускорению роста опухоли.
14. У всех ли больных с увеличенными размерами гипофиза и повышенным уровнем ТТГ в сыворотке имеется тиреотропинома (ТТГ-ома)?
Нет. Гиперплазия гипофиза, имитирующая его опухоль, может развиваться при длительном гипотиреозе (рис. 23.1). Возможно даже супраселлярное распространение гипофизарной ткани с нарушением полей зрения. Уровень Т4 сыворотке при этом всегда снижен, а заместительная терапия L-T4 обычно сопровождается уменьшением размеров гипофиза. Ни в коем случае нельзя проводить операцию на гипофизе без предварительного определения уровней Т4 и ТТГ в сыворотке.
