АНАМНЕЗ
ПАРАМЕТРЫ
Основные параметры: см. внутреннюю сторону обложки.
Начало: тщательно опишите, когда симптомы появились впервые. Усиливающие факторы: Гепатотоксичная лекарственная терапия: изониазид, фенотиазины, оральные контрацептивы, галотановая анестезия; статины — препараты для снижения уровня холестерина.
Гепатотоксичные вещества: внутривенные наркотики, алкоголь, химические растворители; воздействие или инъекции препаратов крови в предыдущие 6 месяцев.
Гемолитическая лекарственная терапия: сульфаниламидные препараты, нитрофурантоин, хинидин.
Ранее проводимые лечение или обследование: анализы в отношении рассматриваемых показателей, если такие проводили; биопсия печени.
СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ
Головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, лихорадка, потрясающий озноб, боль в животе, изменения массы тела, отечность живота; черный, деггеобразный или кровянистый кал; посветление кала; потемнение мочи; изменения сознания; боль в суставах; зуд.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Алкоголизм; желчно-каменная болезнь; заболевания печени (цирроз), кровотечения из желудочно-кишечного тракта в анамнезе; наркомании; мононуклеоз, заболевания системы крови; злокачественные опухоли в анамнезе.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Любая; см. выше «УСИЛИВАЮЩИЕ ФАКТОРЫ».
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
АНАМНЕЗ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Тесный контакт с больными желтухой; работа с растворителями; характер водоснабжения; путешествие за границу в предшествующие 6 месяцев.
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Основные физиологические показатели: артериальное давление; пульс; температура.
Умственный статус: насколько пациент ориентирован в месте, времени, недавних событиях.
Органы брюшной полости: проверьте наличие асцита; размер печень и селезенки; наличие объемных образований или болезненности при пальпации.
Прямая кишка: анализ кала на скрытую кровь.
Половые органы: Мужчины — проверьте размер яичек и наличие гинекомастии.
Кожа: телеангиоэктазии; следы уколов, ладонная эритема.
Лимфоузлы: увеличение.
Конечности: пальценосовая проба с задержкой пациентом вытянутых рук; попросите пациента при этом разогнуть ладони вверх, и оцените наличие хлопающего тремора.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
НОВОРОЖДЕННЫЕ
У новорожденных основной полезной характеристикой является время появления желтухи. Если она появляется в первые 24 часа после рождения или после четвертого дня, обычно это указывает на тяжелый гемолиз в первом случае или на любую из причин желтухи, описываемых у взрослых (см. ниже), либо на тяжелую инфекцию — в последнем случае.
Желтуха, появляющаяся на второй-четвертый день после рождения, обычно доброкачественная и купируется самопроизвольно, если только она не сохраняется в течение более чем 1 недели. Стойкая желтуха может свидетельствовать об атрезии желчных путей, гипотиреозе, гепатите, гемолизе.
У ДЕТЕЙ и ВЗРОСЛЫХ
Желтуха обусловлена избыточным накоплением продуктов разрушения клеток крови (билирубина). Желтуху может вызывать избыточная выработка билирубина вследствие гемолиза. Также желтуха может быть обусловлена неадекватными транспортом, конъюгацией, метаболизаци- ей или выведением нормального билирубина при неадекватной функции гепатобилиарной системы.
Нарушения транспорта и конъюгации (синдромы Дубина-Ротора и Жильбера), а также хронические гемолитические состояния нередко вызывают повышение уровня билирубина в сыворотке, не обнаруживаемое при непосредственном исследовании, и пациент обычно чувствует себя хорошо. С другой стороны, даже если пациент чувствует себя плохо вследствие заболевания печени, например, гепатита или прорастания в печень раковой опухоли, нарушения функции печени обнаруживаются только по лабораторным анализам.
Таким образом, возможность реалистично оценить желтуху и характер заболевания печени нередко зависит от неоднократного определения показателей функции печени в динамике, так как данные анамнеза и непосредственного обследования могут оказаться обманчиво «нормальными». Для дифференциации перечисленных ниже причин желтухи может потребоваться оценить все эти данные клинически.
|
АНАМНЕЗ |
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ |
|
|
Вирусный гепатит (сывороточный гепатит, инфекционный гепатит, мононуклеоз) |
Начало желтухи в течение нескольких дней или недель; дискомфорт в правом верхнем квадранте живота; тошнота и рвота; артралгии, лихорадка, головная боль; часто развиваются потемнение мочи и посветле- ние кала; в анамнезе можно выявить контакт с препаратами крови, больными желтухой, загрязненной фекалиями водой; пациент может бьггь наркоманом. |
Можно выявить желтуху, крупную болезненную печень, лихорадку, л имфаденопатию, следы уколов иглой на коже. |
|
Токсический гепатит: алкоголь, лекарства (галотан, статины, изониа- зид, фенотиазины, оральные контрацептивы), химические растворители. |
Начало желтухи в течение нескольких дней или недель; в анамнезе длительная терапия какими-либо лекарствами, употребление растворителей или избыточного количества алкоголя; возможны потемнение мочи, посветление кала, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. |
Желтуха; иногда выявляют крупную болезненную печень. |
|
Обструкция желчных потоков |
Симптомы могут развиваться остро или хронически; часто развиваются желтуха, зуд, посветление кала и потемнение мочи, в анамнезе возможна желчно-каменная болезнь. |
Желтуха; может пальпироваться желчный пузырь, в то время как размер печени нередко нормальный. |
|
Хронические заболевания печени (цирроз) |
Хроническая желтуха; в анамнезе можно выявить любую из указанных причин желтухи. |
Желтуха, телеангиоэктазии, ладонная эритема, спленоме- галия, периферические отеки, асцит, печень нередко не пальпируется; у мужчин могут отмечаться гинекомастия и небольшие мягкие яички. |
|
Печеночная недостаточность
|
Чаще всего пациенты с хроническими заболеваниями печени переносят кровотечения из желудочно- кишечного тракта, инфекции, повторные эпизоды нагрузки на печень (например, выпивка у алкоголиков), приводящие к развитию дезориентации, ступора, комы.
|
Обычно имеются вышеуказанные симптомы хронического заболевания печени; имеется хлопающий тремор кистей вытянутых рук; часто развиваются ступор иликома.
|
