В/в введение нитратов показано для купирования болевого синдрома, если доза опиатов требуется выше обычной, а также для лечения СН. В исследованиях ISIS-4 и GISSI-3 было показано, что нитраты не оказывают значительного влияния на продолжительность жизни больных с ОИМ. Когда данные рандомизированных исследований при ОИМ были суммированы, наблюдалось только небольшое 5,5% снижение смертности при назначении нитратов (р 10,03). Поэтому данные препараты не рекомендованы в качестве с использованием катетера Свана-Ганца и мониторинга гемодинамики. Первые шаги включают:
- 20-40 мг фуросемида в/в, затем 20-40 мг каждые 3-4 ч при абсолютной необходимости. Уровень калия сыворотки крови должен оставаться выше 4,5 мэкв (ммоль)/л.
- Полезным остается введение морфина.
- Сублингвальное, трансдермальное или в/в применение нитратов: нитраты помогают снизить преднагрузку при наличии застоя в легких с высоким показателем давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Они противопоказаны при низком сердечном выбросе и отсутствии повышения показателя ДЗЛК, правожелудочковых инфарктах, тампонаде сердца, а также при применении нитропруссида.
- В/в введение нитроглицерина или изосорбида динитрата.
Эти мероприятия приводят к уменьшению явлений одышки и хрипов в легких у большинства больных. Рекомендации по лечению СН при ОИМ детально обсуждаются в главе 12. В/в использование нитратов должно проводиться с осторожностью у больных с ИМ нижней стенки или ИМ правого желудочка, особенно при наличии брадикардии.
Кислород: при сохранении тяжелой гипоксемии, несмотря на использование 100% кислорода со скоростью 8 л/мин с помощью кислородной маски, может потребоваться интубация трахеи. Эффективной может оказаться вентиляция под давлением.
Ингибиторы АПФ: препараты рекомендуются для контроля за СН у больных с ОИМ.
Сердечные гликозиды: как правило, не применяются, но могут использоваться при фибрилляции предсердий с неконтролируемой скоростью желудочковых сокращений при наличии СН, не поддающейся лечению диуретиками, нитратами и ингибиторами АПФ в течение 48 ч. Концентрация дигоксина должна поддерживаться на уровне 0,5-0,9 нг/мл, а уровень калия — 4-5,2 ммоль/л. Препарат обладает слабым инотропным эффектом, и на него не следует рассчитывать у больных отеком легких и кардиогенным шоком.
Добутамин: обычно остается в резерве для случаев тяжелой СН. Нитропруссид увеличивает сердечный выброс, но может приводить к обкрадыванию миокарда, чего не наблюдается при использовании добутамина и нитратов.
Ранняя агрессивная терапия рекомендована фактически всем больным высокой группы риска, так как с ее помощью снижается частота неблагоприятных исходов по сравнению с консервативными методиками, включающими проведение ЧКВ через несколько дней. Отсрочка также увеличивает затраты на пребывание больного в стационаре. Больные с более низким риском должны быть катетеризованы в течение 48 часов.
- Больным из группы низкого риска назначаются b-блокаторы, аспирин, 75 мг клопидогреля, ингибитор АПФ и низкая доза статинов. С помощью радиоизотопных исследований оценивается риск и необходимость КТ-ангиографии и, возможно, ЧКВ.
