1.Описать влияние ИВЛ на состояние больного с черепно-мозговой травмой (ЧМТ).
2. Дать определение нейрогенного отека легких.
3. Обсудить показания к ИВЛ, параметры вентиляции, правила мониторинга и особенности восстановления самостоятельного дыхания у больных с ЧМТ.
4. Описать методику проведения апнойного теста.
ВВЕДЕНИЕ
Черепно-мозговая травма и обусловленная ею неврологическая дисфункция часто встречаются в Соединенных Штатах Америки и других развитых странах. Высокая инвалидность и летальность при этом поражении обусловлена острым отеком моэга и другими объемными процессами, увеличивающими внутричерепное давление. Механизм повреждения головы, как правило, является травматическим* Правда, сходные клинические проявления могут наблюдаться также после операций на головном мозге (например, после трепанации черепа и резекции опухоли) или при неврологических или внутренних (например, сосудистые поражения головного мозга, постреанимационная гипоксия, печеночная недостаточность) заболеваниях.
Патологическая физиология
Череп является жесткой оболочкой, поэтому увеличение объема его содержимого неизбежно сопровождается повышением внутричерепного давления. Отношение между внутричерепным объемом и внутричерепным давлением (ВЧД) описывают кривой церебральной растяжимости (рис. 16-1). Хотя незначительное увеличение объема внутричерепных структур не приводит к росту ВЧД, дальнейшее возрастание объема сопровождается выраженным повышением ВЧД. При высоком ВЧД мозговой кровоток снижается и возникает гипоксия мозга. При значительном увеличении ВЧД набухающая ткань головного мозга выпячивается через намет мозжечка и сдавливает ствол мозга. Лечение черепно-мозговой травмы в основном сводится к предупреждению внутричерепной гипертензии.
Кривая церебральной растяжимости, показывающая соотношение внутричерепного давления и внутричерепного объема. В норме (при низком внутричерепном объеме) небольшой отек или набухание головного мозга не приводит к повышению внутричерепного давления. Однако, начиная с некоторого значения, усугубление отека мозга приводит к быстрому нарастанию внутричерепного давления
Церебральное перфузионное давление (ЦПД) определяют как разницу между средним артериальным давлением (САД) и внутричерепным давлением:
ЦПД = САД -ВЧД.
В норме ВЧД не превышает 10 мм рт. ст., а САД равно приблизительно 90 мм рт. ст. Следовательно, в норме ЦПД составляет более 80 мм рт. ст. Если ЦПД опускается ниже 60 мм рт. ст., то прогноз, как правило, становится неблагоприятным. У больньдх с острой черепно-мозговой травмой необходимо часто измерять ВЧД. ЦПД уменьшается либо вследствие снижения САД, либо вследствие повышения ВЧД. Таким образом, лечение, направленное на снижение САД (например, вентиляция под положительным давлением, введение диуретиков, вазодилататоров) снижает и ЦПД, в то время как лечение, направленное на снижение ВЧД (пшервентиляция, введение маннитола) способствует повышению ЦПД. Нормальный физиологический ответ на острое повышение внутричерепного давления заключается в повышении артериального давления и возникновении брадикардии. Такая реакция называется «ответ Кушинга».
