Первичное обследование и ЭМП при открытых повреждениях шеи не отличаются от таковых при повреждениях другой локализации. Первичное обследование проводят в соответствии с рекомендациями «Специализированная ЭМП у больных с травмой». На первом этапе обследования и ЭМП уделяют особое внимание обеспечению проходимости дыхательных путей, поддержанию вентиляции легких и кровообращения, неврологическому исследованию и профилактике гипотермии. Затем начинают второй этап обследования.
При нарушении проходимости дыхательных путей у больных с открытыми повреждениями шеи выполняют интубацию трахеи. Если она невозможна, показано хирургическое вмешательство по обеспечению проходимости дыхательных путей. Методом выбора в большинстве случаев является коникотомия. Иногда для экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей эндотрахеальную трубку вводят в трахею через травматический дефект ее стенки. В зависимости от вида повреждающего объекта и направления раневого канала при открытых повреждениях шеи возможно ранение плевры и возникновение таких угрожающих жизни осложнений, как пневмоторакс и гемоторакс. Они требуют ранней диагностики и пункции плевральной полости. После обеспечения проходимости дыхательных путей и восстановления вентиляции легких оценивают гемодинамику и лечат ее нарушения. Массивное кровотечение из раны останавливают пальцевым прижатием. Ни в коем случае нельзя накладывать жгут, давящую повязку или зажим вслепую. Все перечисленные мероприятия можно выполнять одновременно.
Открытые повреждения шеи в большинстве случаев представляют собой колотые или огнестрельные раны, причем колотые раны обычно сочетаются с менее тяжелыми повреждениями. В отличие от колотых огнестрельные раны характеризуются непредсказуемым направлением раневого канала и более частым повреждением различных органов. Основным фактором, определяющим летальность и риск осложнений при огнестрельном ранении, является кинетическая энергия пули, передаваемая тканям.
Ek = (mxv2)/2,
где Ек — кинетическая энергия; m — масса; v — скорость.
Определение тактики обследования и лечения больных с огнестрельными ранениями шеи требует некоторых знаний баллистики. Так, кинетическая энергия пули, выпущенной из огнестрельного оружия высокой мощности, например винтовки, в 60 раз выше энергии пули, выпущенной из пистолета. Это объясняет, почему повреждения шеи в результате применения огнестрельного оружия высокой мощности значительно чаще приводят к летальному исходу. При ранении из дробового ружья (относится к оружию низкой мощности) наблюдаются множественные повреждения. Тяжесть повреждений при ранениях из дробового ружья определяется несколькими факторами: расстоянием, с которого произведен выстрел, видом оружия, особенностями сужения канала ствола перед дульным срезом, а также размером дроби. При выстреле из дробового ружья с близкого расстояния возможны такие же повреждения, как при выстреле из огнестрельного оружия высокой мощности.
После восстановления проходимости дыхательных путей, обеспечения вентиляции легких, стабилизации гемодинамики и иммобилизации шейного отдела позвоночника проводят тщательное физикальное исследование. Помимо шеи детально исследуют соседние анатомические области: голову, грудь и верхние конечности. Определяют входное и выходное (если оно есть) отверстия. Неукоснительно соблюдают правило: не зондировать и не проводить ревизию открытых повреждений шеи в приемном отделении, поскольку любые манипуляции такого рода могут привести к смещению тромба и массивному кровотечению. Выраженность клинических проявлений при повреждениях органов и магистральных сосудов шеи различна (табл. 16.1). Подкожная эмфизема, крепитация мягких тканей, стридор, дисфония, кровохарканье и пневмомедиастинум свидетельствуют о повреждении дыхательных путей. О повреждении ЖКТ следует думать при наличии дис-фагии, газа в заглоточном пространстве или пневмомедиастинума. При наличии продолжающегося кровотечения, гематомы, артериальной гипотонии, ослабления пульса, сосудистого шума или неврологических нарушений следует заподозрить повреждение магистральных сосудов.
При открытых повреждениях шеи зачастую требуются инструментальные исследования. Их выбор определяется локализацией и механизмом травмы. При нестабильной гемодинамике, быстро нарастающей гематоме или массивном кровотечении обследование не проводят. Больного сразу доставляют в операционную для экстренного хирурги* ческого вмешательства. Если гемодинамика стабильна, выполняют инструментальные исследования, которые позволяют определить показания к хирургическому лечению и планировать оперативный доступ
