Лечение больного с травмой и гиповолемией преследует две основные цели — восстановление ОЦК и остановку кровотечения. Быстрое в/в введение 2 л сбалансированного электролитного раствора обычно позволяет повысить АД. Детям раствор вводят в виде быстрой в/в инфузии из расчета 20 мл/кг. После этого измеряют АД. Если артериальная гипотония сохраняется, показаны срочное обследование для исключения продолжающегося кровотечения и повторное в/в введение сбалансированного электролитного раствора в том же объеме. В отсутствие эффекта от инфузионной терапии больным обычно требуется хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения и переливание эритро-цитарной массы, подобранной по системам АВО и Rh, или группы 0(1).
Анализ результатов исследований позволил С. Е. Lucas описать три фазы течения и лечения геморрагического шока. В первую фазу, до остановки кровотечения, возмещают кровопотерю солевыми растворами и компонентами крови. Во вторую фазу (длится около 40 ч) происходит накопление жидкости во внесосудистом пространстве, в результате чего вес увеличивается примерно на 10% от исходного. Для объяснения прибавки в весе предложено несколько механизмов, включая снижение онкотического давления плазмы, повышение проницаемости микроциркуляторного русла, изменения внеклеточного матрикса, увеличение объема внутриклеточной жидкости. Недостаточное введение жидкости во второй фазе, не позволяющее поддерживать достаточный сердечный выброс, ухудшает исход шока и увеличивает риск органной недостаточности (табл. 7.2). Начало третьей фазы знаменуется усилением диуреза.
Потребность в кислороде после выхода из шока
Клиническая практика показывает, что после восстановления перфузии больным необходимо большее, чем в норме, количество кислорода. Согласно гипотезе кислородной задолженности, в этот период существует остаточный дефицит энергии в клетках, обусловленный нарушением окислительного метаболизма во время шока. Когда в результате реперфузии кислород начинает в изобилии поступать в ткани, его потребление становится выше, чем в норме, — это необходимо для восстановления клеточных функций. Удовлетворение повышенной потребности в кислороде — залог успешного лечения шока.
В шоке существует линейная зависимость между снижением доставки кислорода к тканям и снижением его потребления. Падение обоих показателей ниже критического уровня ведет к смерти. При увеличении доставки кислорода его потребление тканями сначала увеличивается, а затем, достигнув определенного порога, перестает расти, т. к. падает коэффициент экстракции кислорода (отношение потребления к доставке, в норме равное примерно 20%). После выведения из шока порог доставки кислорода сдвигается вправо и вверх, т. е. потребность в кислороде возрастает.
