Антикоагулянты

Название препарата:Варфарин

Торговые наименования: Coumadin, Marevan

Форма выпуска:1,2; 2,5; 4; 5; 7,5; 10 мг

Доза: В 1-й день — 10 мг, во 2-й день — 5 мг (лучше на ночь), на 3-й день — 3-7,5 мг в зависимости от МНО;

Для достижения эффекта на 4 дня назначьте препарат в дозе 5 мг, а затем стремитесь к МНО (международное нормализованное отношение) на уровне 2-3. (Заметьте, что в 1980-х годах часто начинали лечение с 10 мг в первые два дня, что в редких случаях приводило к развитию гангрены конечностей.) Варфарин является наиболее часто используемым пероральным антикоагу­лянтом из группы кумаринов.

Дозирование

Дозу титруйте до достижения МНО на уровне 2-3. Такие значения приемлемы при тромбозе глубоких вен и системной эмболии.

Кровотечения, развивающиеся вследствие приема пероральных анти­коагулянтов, можно остановить е помощью введения 2-5 мг витамина или 15 мл/кг свежезамороженной плазмы.

Источники в пище, механизм свертывания

Было зарегистрировано снижение ответа на пероральные антикоагу­лянты при поддержании диеты, богатой витамином К^ (брокколи, препарат Ensure Plus) /51/. Продукты, содержащие витамин К:

Механизм действия. Для реализации антикоагулянтного эффекта тре­буется кофактор — антитромбин III. Гепарин присоединяется к лизину моле­кулы антитромбина III и превращает его из медленного в очень быстрый инги­битор тромбина. Гепарин-антитромбиновый комплекс инактивирует тромбин, тем самым предотвращая тромбин-индуцированную активацию факторов V и VIII. При этом также инактивируются фактор X, другие коагуляционные ферменты и тромбин-индуцированная агрегация тромбоцитов. Период полу­выведения после струйного введения 75 ЕД/кг составляет 30-60 мин.

Побочные эффекты. Помимо кровотечений, на 5-10-й день примене­ния препарата возможно развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопе- нии (ГИТ), наблюдающейся в 3-5% случаев. Для своевременного выявления, начиная с 3-го дня, исследуйте уровень тромбоцитов. Длительная инфузия гепарина обладает преимуществами перед струйным введением, поскольку при последнем:

•  Быстро достигается пиковая активность, представляющая значи­тельную опасность развития кровотечений при наличии факторов риска.
•  Нельзя точно определить время оценки АЧТВ, что приводит к ошибкам при интерпретации анализа. При длительном капельном введении АЧТВ можно оценивать в любое время, поскольку в эк­сперименте именно такой уровень активности дает остановку тром­ботического процесса.

Меры предосторожности. Сочетание гепарина с тромболитиками: в РКИ было продемонстрировано значительное увеличение числа геморра­гических инсультов и летальных исходов. В исследовании ASSENT-2 (As­sessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic), где проводилось сравнение тенектеплазы с алтеплазой, пациенты массой более 67 кг получали гепарин в дозе 5000 ЕД со скоростью введения 1000 ЕД/ч, а больные массой менее 67 кг — 4000 ЕД со скоростью 800 ЕД/ч /52а/. Уровень смертности за первые 30 дней составил в зависимости от АЧТВ: при АЧТВ > 75 с —3,8%; при АЧТВ 50-75 с Nh 3,4%; при АЧТВ < 50 с — 3%. В исследовании ASSENT-3 использовалась дозировка гепарина, приведенная в таблице; при этом ча­стота внутригоспитальных кровотечений составила 2,2% /52Ь/ против 4,7% в исследовании ASSENT-2.

Название препарата: Эноксапарин

Торговые наименования: Lovenox

Форма выпуска:  Шприц-ручки  по  30,40 мг

Градуированные шприц-ручки: 60, 80,100 мг Ампулы: 30 мг

Существуют низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) в виде сте­рильных растворов для инъекций. В РКИ было исследовано действие энокса- парина (1 мг/кг подкожно каждые 12 часов) в сравнении с болюсным и капель­ным введением гепарина у больных, страдающих нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q/53/. Количество летальных исходов, ИМ и повторных эпи­зодов стенокардии в первые 30 дней терапии было ниже в группе эноксапарина. По-видимому, эноксапарин является наиболее эффективным НМГ, что было показано в двух РКИ, в одном РКИ наиболее эффективным оказался препарат далтепарин. В нескольких РКИ была продемонстрирована одинаковая эффек­тивность НМГ и обычного гепарина, однако большим преимуществом являет­ся подкожный путь введения. При этом отсутствует, необходимость измерения АЧТВ, а частота развития кровотечений равна или ниже, в случае использова­ния стандартных гепаринов. К тому же снижается частота развития ГИТ.

В исследовании EXTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombolysis Re­perfusion for Acute Myocardial Infarction Tratment-Thrombolysis in Myocardial Infarction) /54/ было проведено сравнительное исследование эноксапарина и гепарина. За первые 30 дней терапии в группе гепарина осложнения разви­вались у 12,0% больных, в группе эноксапарина — у 9,0% (снижение относи­тельного риска на 17%',р < 0,001). Нелетальные ИМ наблюдались у 4,5 и 3,0% больных соответственно (снижение относительного риска на 33%; р < 0,001). Различия в уровне общей смертности не отмечалось /54/:

•  Крупные кровотечения развивались у 1,4% больных из группы гепа­рина и у 2,1% из группы эноксапарина (р < 0,001).
•  У пациентов старше 70 лет необходимо снижать дозу НМГ; вво­дить один раз в сутки следует при клиренсе креатинина (расчетная СКФ) 30-50 мл/мин; при СКФ менее 30 мл/мин следует отказать­ся от применения (см. главу 22).
•  С целью снижения риска развития кровотечений при терапии НМГ подбор дозы следует проводить на основании веса пациента, возра­ста и функциональной активности почек.