Нейроаксиальная анестезия

Нейроаксиальная анестезия является разновид­ностью проводниковой анестезии. Анестетики вво­дятся в районе оси (axis) человека, т.е. позвоночника. Их можно вводить перед твердой мозговой оболочкой (эпидуральная анестезия), за ней (спинальная ане­стезия), в области хвоста позвоночника.

АНАТОМИЯ

Эпидуральная инфузионная система обыч­но применяется только с целью кратковре­менного облегчения боли. Для длительной терапии, как правило, используются интра-текальные катетеры и имплантация инфузи-онных помп. Интратекальные катетеры могут вводиться в позвоночный канал на требуемом уровне. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить повреждения спинного мозга. Как правило, катетер вводится при по­мощи модифицированной эпидуральной иглы, которая должна вводиться ниже уровня окон­чания спинного мозга, т.е. ниже уровня L1. В некоторых ситуациях применение этого мето­да нежелательно или невозможно, например, после предшествующего хирургического сра­щения позвонков (спондилодеза) или при не­которых анатомических аномалиях.

ПОКАЗАНИЯ

Применение нейроаксиальной инфузион-ной системы показано в случае хронической труднокурабельной боли, при которой невоз­можно добиться достаточного эффекта с по­мощью менее инвазивных методов лечения пациента, не являющегося кандидатом для проведения хирургического лечения и плохо отвечающего на пероральную терапию. Среди видов боли, не связанной со злокачественны­ми образованиями, наиболее частым показа­нием служит синдром «неудачных операций на позвоночнике». Как и в отношении стиму­ляции спинного мозга, правильный отбор па­циентов для этого метода лечения является основным критерием длительной эффектив­ности терапии. Необходимо проведение пси­хологического тестирования и пробного кур­са нейроаксиальной терапии. Не существует единого мнения о том, должен ли этот курс быть проведен посредством эпидурального или интратекального катетера. Считается также, что однократный короткий курс пульс-терапии определяет прогноз успешного лечения, од­нако большинство опытных врачей верят, что курс введения препаратов через катетер слу­жит более надежным прогностическим факто­ром успеха. Для достижения анальгетическо-го эффекта применяются разные препараты и их комбинации, включая опиоиды, растворы местных анестетиков, баклофен и клофелин.

 МЕТОДИКА

Техника процедуры похожа на технику эпи­дурального введения препаратов, с тем исклю­чением, что игла вводится в интратекальное пространство. Появление цереброспинальной жидкости подтверждает правильность введе­ния иглы. Затем на желаемый уровень вводит­ся интратекальный катетер. При боли в спине и ноге катетер обычно вводится на уровне по­звонков Т12-Т10. Для установки помпы прово­дится разрез и диссекция для создания карма­на, достаточного по размеру для того, чтобы удерживать помпу. Этот карман обычно форми­руется в передней брюшной стенке. Необходи­мо соблюдать осторожность во избежание тре­ния помпы о ребро, а также установить помпу так, чтобы она не контактировала с ремнем или резинкой от нижнего белья. После создания подкожного мешка в него проводится катетер из области разреза и соединяется с помпой.

Выделяют два типа помп: с фиксированной скоростью инфузии и программируемые. Пом­пы с фиксированной скоростью инфузии обыч­но менее дорогостоящие и могут выдерживать больший объем лекарственного препарата, однако в случае изменения дозы требуется повторное наполнение помпы, что может сде­лать этот метод дорогостоящим при высокой стоимости препарата и многократном измене­нии дозировки. Программируемая помпа мо­жет обеспечить различные программируемые операции, включая комплексные программы инфузионной терапии. Изменение дозы не вы­зывает затруднений, так как возможно запро­граммированное изменение скорости инфузии. Интратекальное введение имеет преимуще­ства перед эпидуральным введением препара­тов при длительной терапии, в связи с большей эффективностью лечения при введении препа­ратов в цереброспинальную жидкость, а также в связи с тем, что у пациентов с хирургически­ми вмешательствами на позвоночнике часто развивается эпидуральный фиброз.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Риск развития инфекционных осложнений достигает 1-5%. Другие осложнения вклю­чают травму нерва, появление стойких паре­стезии и даже развитие параплегии. Менее серьезные осложнения включают образование серомы или гигромы в зоне локализации помпы и ликвородинамические головные боли, связан­ные с истечением цереброспинальной жидкости. Осложнения, возникающие при повторном на­полнении помпы, включают случайное попада­ние препарата в дополнительный проход, что нередко встречается при использовании помп старого образца с несовершенной системой бе­зопасности. Такое нарушение техники может привести к одномоментному высвобождению в интратекальное пространство дозы препарата, рассчитанной на несколько месяцев лечения, и может вызвать нарушения сердечной и ды­хательной деятельности и даже привести к ле­тальному исходу. Сбой программы на програм­мируемых помпах также является возможным осложнением, которое может привести к ле­тальному исходу вследствие передозировки.

Осложнения, связанные с интратекальным введением опиоидов, включают тошноту и рво­ту, задержку мочи и угнетение дыхания. Угне­тение дыхание маловероятно у тех пациентов, у которых уже сформировалась толерантность к побочным эффектам опиоидов, за исключе­нием больных с сопутствующими соматиче­скими заболеваниями, например пневмонией. Дыхательные нарушения, спровоцированные опиоидной терапией, могут проявиться на фоне развития других системных нарушений.

Опиоидная терапия при интратекальном введении опиоидов, по-видимому, может про­должаться на протяжении многих лет без раз­вития серьезных осложнений. В последние годы появились сообщения о проблеме, свя­занной с возможностью развития гранулем ка­тетера. В отношении механизма их формирова­ния существуют противоречивые мнения, од­нако, возможно, что основной причиной явля­ется неинфекционный воспалительный ответ на интратекальное введение опиоидов. При недиагностированных больших гранулемах воз­можно развитие неврологических нарушений.

ДОКАЗАГЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА

В большинстве случаев лечение одним пре­паратам не оказывает одновременно положи­тельного эффекта на невропатический и ноци-цептивный компоненты боли. В связи с этим большинство опытных врачей при использова­нии нейроаксиальной инфузионной системы выбирают комбинацию препаратов, которая позволит обеспечить максимальный анальге-тический эффект с минимальным побочным действием. В литературе имеются многочис­ленные подтверждения длительной эффек­тивности этого метода при его назначении по строгим показаниям.

Добавить комментарий