Оценка вариабельности сердечного ритма

51.  Что является основой для оценки вариабельности сердечного ритма?

В норме на вдохе частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается, а на выдохе уменьшается (дыхательная синусовая аритмия). Этот феномен опосреду­ется главным образом блуждающим нервом, в осуществлении данного рефлекса участвуют легочные рецепторы растяжения, сердечные механорецепторы, баро-рецепторы. Степень изменении чаггочы сердечных сокращений на вдохе и на выдохе зависит от возраста, она снижается у пожилых людей (в норме разница между максимальной и минимальной ЧСС в возрасте 10-40 лет должна превы­шать 18 ударов в минуту, а в воврастс 61-70 лет -8 ударов в минуту). Тест легко выполнить с помощью обычного влоктрокпрдиографа или электромиографа. В по­ложении лежа на спине (голова поднята до 30*) пациент глубоко дышит, совершая шесть вдохов и выдохов в минуту, одновременно измеряется минимальная и мак­симальная частота сердечных сокращений в течение каждого дыхательного цикла (5-секундный вдох—5-сскундиый выдох). Величина наиболее длинного интервала R-R на ЭКГ (соответствует минимальной частоте сердечных сокращений) делится на значение наиболее короткого К R интервала (соответствует максимальной ча­стоте сердечных сокращений), в результате получается экспираторно-инспира-торный коэффициент (Е:1). В норме у лиц 16-20 лет он должен превышать 1,23, у лиц 76-80 лет —1,05. Отклонение от нормы свидетельствует о парасимпатичес­кой дисфункции

52.  В чем отличие ортостатической гипотензии, вызванной вегетативной дисфункцией, и гиповолемии?

При большинстве вегетативных невропатий, сопровождающихся ортостати­ческой гипотензией, в результате нарушения сосудистых рефлексов при падении артериального давления не происходит усиление симпатической импульсации, на­правляющейся к сосудам внутренних органов и мышц. Соответственно, при встава­нии отсутствует увеличение уровня норадреналина в плазме (птоадренергический ответ). Напротив, у пациентов с ортостатической гипотензией, вызванной гиповолемией, в вертикальном положении происходит чрезмерное увеличение уровня нор­адреналина (гиперадренергический ответ).

При ортостатической гипотензии, вызванной генерализованной вегетативной недостаточностью, падение систолического артериального давления не сопровож­дается рефлекторной тахикардией, тогда как при ортостатической гипотензии, вы­званной гиповолемией или детрснпровашюстью, возникает рефлекторная тахикар­дия, отражающая сохранность симпатических нервных волокон. Падение только систолического давления чаще всего вызывается нс-неврологическими причинами (например, гиповолемией), тогда как для нейрогенной ортостатической гипотензии более характерно падение как систолического, так и диастолического давления.

• 1.  Ортостатическая гипотензия вследствие снижения сосудистого сопротивления и/или гиповолемии, а также действия лекарственных средств, хронической барорефлекторной недостаточности, либо нейрогенный рефлекс (например, вазовагальный обморок, спровоцированный болью или испугом). Термины «рефлекторный обморок», «вазодепрессорный обморок», «вазовагальный обморок» являются синонимами.
• 2.  Падение сердечного выброса вследствие нарушения сердечного ритма, препятствий кровотоку или инфаркта миокарда.
• 3.  Повышение цереброваскулярного сопротивления вследствие гипервентиляции или увеличения внутричерепного давления.

54. Какие основные рекомендации следует дать пациенту с нейрогенной ортостатической гипотензией?

1. Избегать натуживания, проводить своевременное лечение и профилактику запоров диетой с высоким содержанием пищевых волокон.
2. Во избежание резких суточных колебаний артериального давления, осо­бенно утренней постуральной гипотензии, рекомендуется поднять головной ко­нец кровати или спать ночью в положении полусидя, прежде чем встать с крова­ти, посидеть несколько минут на ее краю, бриться сидя, а при появлении первых симптомов приближающегося обморока — немедленно сесть на корточки, скре­стить ноги, нагнуться вперед и поместить голову между коленей, поставить одну ногу на стул.
3. Избегать высокой температуры окружающей среды (например, поездки в теплые страны, горячие ванны), чтобы предотвратить вазодилатацию.
4. Во избежание падения давления после приема пищи рекомендуется принич мать пищу чаще, но меньшими порциями, не употреблять продукты с высоким со­держанием углеводов.
5. Увеличить потребление натрия с пищей по меньшей мере до 150 мЭкв/сут.
6. Увеличить потребление жидкости до 2,0-2,5 л/сут.
7. Избегать интенсивных нагрузок; умеренные изотонические упражнения предпочтительнее, чем изометрические нагрузки.
8. Избегать длительного нахождения в положении лежа на спине.
9. Избегать приема вазодилататоров, в том числе алкоголя.
10. Избегать приема лекарственных средств, вызывающих вазодилатацию и/или брадикардию (в том числе нитроглицерина и бета-блокаторов).

55.   Каковы наиболее важные не-неврологические причины ортостатической гипотензии?

1. Снижение объема циркулирующей крови (кровотечение, ожоги).
2. Дегидратация и электролитные нарушения (рвота, диарея, надпочечниковая недостаточность, применение диуретиков).
3. Вазодилатация (сосудорасширяющие препараты, тепло, алкоголь, варикоз­ная болезнь вен, гипербраликиииниам).
4. Болезни сердца (аортальный стеноз, миксома предсердия, перикардит, мио­кардит).

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

1. К основным проявлениям вегетативной недостаточности относятся ортостатичес­кая гипотензия, дисфункция прямой кишки и мочевого пузыря, импотенция, рас­стройство потоотделения.
2. Единственным нейромедиаторрм парасимпатической нервной системы служит ацетилхолин, тогда как в симпатической нервной системе в качестве медиатора выступает также норадреналин (в постганглионарных нейронах).
3. Диабетическая невропатия—одна из наиболее частых причин вегетативной дис­функции.
4. Синдром Ламберта-Итона напоминает миастению, но, в отличие от нее, сопровож­дается вегетативной дисфункцией и возникает в результате аутоиммунной атаки против пресинаптических потенциал-зависимых кальциевых каналов.
5. Обмороки редко бывают неврологической проблемой—потеря сознания в боль­шинстве случаев связана с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

Назад в раздел

Добавить комментарий