Назовите наиболее эффективный способ смены опиоидов.
Схема соответствия болеутоляющих средств помогает переходить от одной дозы препарата к другой, от одного лекарства к другому. Соответствие доз позволяет примерно соотнести дозы разных препаратов, снижая их, чтобы избежать полного перекрестного привыкания. Дозировку препаратов следует подбирать по интенсивности боли и общему состоянию здоровья пациентов (учитывая возраст и нарушение функций органов).
Ниже приведен пример использования схемы соответствия болеутоляющих средств. М.К. поступил в ОНП с болевым синдромом, вызванным переломом бедра в результате автомобильной аварии. После в/в введения 5-10 мг морфина М.К. пожаловался на тошноту и рвоту и сообщил, что ранее прием морфина вызывал у него приступы тошноты. Как определить соответствующую по анальгети-ческому эффекту дозу гидроморфона (дилаудида)? Согласно таблице соответствия препаратов, 10 мг морфина в/в приблизительно эквивалентны 1,5 мг гидроморфона в/в (табл. 5). Рекомендуется вместо морфина назначить гидроморфон в начальной дозе 1-2 мгв/в.
Что такое болевой всплеск и как его лечить?
Болевой всплеск — это преходящее обострение, или вспышка, боли на фоне регулярного введения стабильных доз длительно действующих опиоидов. Болевой всплеск развивается приблизительно у 65% пациентов; лечат его короткодействующими опиоидами. Обычно доза короткодействующего опиоида составляет 10-20% суточной дозы длительно действующего опиоида. Например, пациентка с раком молочной железы испытывает метастатическую боль в костях. Она принимает по 60 мг морфина длительного действия внутрь 2 р/сут. При болевых всплесках можно назначить короткодействующий препарат морфина внутрь по 10-20 мг каждые 2 часа по потребности (PRN — pro re nata).
Можно ли использовать в ОНП устройства для контролируемой пациентом анальгезии (КПА)?
В ОНП для лечения разнообразных болевых синдромов удобно использовать шприцевые дозаторы для КПА. Большинство поступающих в ОНП пациентов, особенно с хронической болью и/или травмой в анамнезе, испытывают умеренную или острую боль. Один из лучших способов лечения острой боли — в/в капельное введение опиоидов при тщательном контроле эффективности. После уменьшения боли до переносимого пациентом уровня можно перейти к КПА. Такая схема особенно эффективна на этапе предоперационной подготовки, при запрещении принимать что-либо внутрь (NPO - nothing per os), при обострении хронической онкологической или неонкологической боли, при невозможности прогнозировать необходимую дозу препарата (например, при серповидно-клеточной анемии).
Дозу для КПА определяют с учетом количества препарата, потребовавшегося для достижения адекватного обезболивания при в/в введении (т.н. «нагрузочная доза»). Фоновое, или непрерывное, введение препарата можно использовать при отсутствии терапии опиоидам и в анамнезе или при повышенной потребности в анальгетиках. Таблица 6 может помочь сориентироваться в списке дозировок для КПА.
Использование КПА не только обеспечивает пациентам чувство контроля над ситуацией, но также уменьшает время ожидания дозы болеутоляющего препарата. При включении дозатора для КПА или изменении уже настроенной программы две медицинские сестры или лицензированных медработника всегда должны проверить настройки аппарата, чтобы убедиться, что назначена верная доза анальгетика, так как ошибки в программе могут привести к передозировке и увеличивают риск развития побочных эффектов.
Рекомендуемые начальные дозы препаратов для КПА у взрослых
Опиоид (концентрация) |
Вводимая доза |
Фоновый уровень |
Шаг увеличения дозировки |
Минимальный интервал |
Морфин (1 мг/мл) |
1-4 мг |
0-3 мг |
0,5-3 мг |
6-10 мин |
Гидроморфон (0,2 мг/мл) |
0,2-0,4 мг |
0-0,3 мг |
0,1-0,6 мг |
6-10 мин |
Фентанил (10-25 мкг/мл) |
25-50 мкг |
0-50 мкг |
10-100 мкг |
6-8 мин |
Можно ли при болях в животе назначать анальгетики до осмотра пациента хирургом?
Да. Широко распространено мнение, что анальгетики могут скрыть диагностически значимые симптомы или помешать пациенту дать информированное согласие на лечение, и поэтому при «остром животе» перед их назначением пациента обязательно должен осмотреть хирург. Тем не менее исследования показали, что пациентам с острой болью в животе можно давать опиоиды, не опасаясь замаскировать диагноз. Более того, в одном исследовании показано, что введение морфина в/в обеспечило брлее высокую эффективность непосредственного обследования брюшной полости, и тем самым — более точную диагностику по сравнению с контрольной группой, получавшей физиологический раствор.
Анальгетик следует выбирать по клинической картине и описываемой пациентом выраженности боли. До осмотра пациента хирургом допускается назначить короткодействующий опиоид (например, фентанил). В программных заявлениях Американское общество боли (American Pain Society — APS), Американская коллегия врачей неотложной помощи (American College of Emergency Physicians — АСЕР), Канадская ассоциация врачей неотложной помощи (Canadian Association of Emergency Physicians — САЕР) одобряют раннее обезболивание при острой боли нетравматического происхождения в животе.
Похожие материалы
Новые материалы
Старые материалы
- Выбор анальгетика, путь введения опиоидов, выбор анальгетика при скелетно-мышечной боли. - 10/10/2011 15:43
- Синдром отмены. Применение опиоидов. Лечение боли у пациентов с наркотической зависимостью. - 10/10/2011 15:31
- Болевой синдром у неполноценных. Оценка боли плацебо. Препараты и появление зависимости - 10/10/2011 15:14