19. Какова роль агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона?
Агонисты дофаминовых рецепторов оказывают прямое стимулирующее влияние на дофаминовые рецепторы и, в отличие от препаратов леводопы, не требуют метаболической трансформации в активные метаболиты. Агонисты дофаминовых рецепторов обладают некоторыми преимуществами в сравнении с леводопой, в частности, они действуют в обход дегенерирующих пресйнаптических нигростриарных нейронов. При назначении агонистов дофаминовых рецепторов реже развиваются дискинезии и флуктуации. К тому же эти препараты снижают потребность в леводопе. Агонисты дофаминовых рецепторов принято назначать в дополнение к препаратам леводопы, особенно при наличии флуктуации и дискинезии. При раннем назначении агонистов дофаминовых рецепторов развитие осложнений, связанных с длительной терапией препаратами леводопы, может откладываться, так как они позволяют, во-первых, отсрочить момент назначения леводопы, а во-вторых, после того, как она все же будет назначена, поддерживать необходимую дозу леводопы на более низком уровне.
20. Какие агонисты дофаминовых рецепторов применяют при БП? Каковы наиболее частые побочные эффекты этих препаратов?
До 1997 года для лечения БП применялись только два препарата из группы агонистов дофаминовых рецепторов—бромокриптин и перголид. С тех пор появились новые лекарственные средства—прамипексол, ропинирол, пирибедил и апоморфин.
Как бромокриптин, так и перголид, являются производными спорыньи, и их применение сопряжено с риском развития таких осложнений, как вазоконстрикция (что проявляется парестезиями в конечностях и приступами стенокардии), обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, эритромелалгия, легочный и ретроперитонеальный фиброз, а также фиброз клапанов сердца. Прамипексол, пирибедил и ропинирол не являются производными спорыньи, поэтому их назначение в меньшей степени связано с риском развития упомянутых осложнений.
Хотя применение агонистов дофаминовых рецепторов в значительно меньшей степени сопряжено с развитием флуктуации и дискинезии, чем прием препаратов леводопы, однако при их использовании возможно усиление дискинезии пика дозы и других нежелательных эффектов, связанных с дофаминергическим действием. Такие дофаминергические побочные эффекты, как тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, спутанность сознания, галлюцинации, а также отеки нижних конечностей при приеме агонистов дофаминовых рецепторов наблюдаются чаще, чем при лечении леводопой.
21. Какова роль хирургических методов в лечении БП?
Глубинная стимуляция мозга (ГСМ), в первую очередь стимуляция вентрального промежуточного ядра таламуса, оказалась весьма полезным методом, особенно эффективным в отношении тремора и дискинезий. Эта методика заключается в имплантации электрода в указанное ядро таламуса. После этого на электрод от генератора, имплантируемого под кожу в подключичной области, подаются высокочастотные импульсы, с помощью которых проводится длительная стимуляция избранной анатомической мишени. Пациент может включать и выключать устройство путем воздействия на магнит, расположенный снаружи. В отличие от таламотомии, данное вмешательство может быть двусторонним и при этом нет риска развития дизартрии.
Признание роли гиперактивности субталамического ядра (СТЯ) в патогенезе БП привело к разработке такого метода, как субталамотомия. Он оказался эффективным в ходе опытов на обезьянах, которым с целью моделирования паркинсонизма вводился МПТП. Некоторым пациентам, которым ранее вместо таламотомии была случайно проведена субталамотомия, отметили улучшение в виде уменьшения не только тремора, но и гипокинезии. Результаты проводимой в последнее время стимуляции субталамического ядра показали, что данный метод эффективен в отношении контралатеральной гипокинезии и других проявлений синдрома паркинсонизма, а также дискинезий.
Мишенью для стереотаксического вмешательства при БП является также паллидум, прежде всего задневентральная часть его внутреннего сегмента. Основным эффектом паллидотомии является значительное уменьшение индуцированных леводопой дискинезий на противоположной стороне, в ряде случаев отмечается улучшение и на стороне хирургического вмешательства. Данный метод также способствует уменьшению таких проявлений, как гипокинезия, тремор и ригидность, однако степень этого эффекта более вариабельна. После паллидотомии пациенты нуждаются в меньшей дозе препаратов леводопы. В настоящее время все большее внимание уделяется стимуляции внутреннего сегмента бледного шара.
