Терапия лечения боли у пожилых людей

Терапия анальгетиками

Принципы назначения анальгетиков у пожи­лых пациентов сходны с принципами обезболи­вающей терапии у всех пациентов. Подробный сбор анамнеза и физикальное обследование, а также адекватное назначение методов рентге­нологического и лабораторного исследования по показаниям играет ведущую роль при выяв­лении причины боли. В некоторых случаях, та­ких как боль в пояснице, требуется уточнение специфического заболевания; в других — воз­можно выявление специфической анатоми­ческой причины или травмы. Во всех случа­ях важно предварительно определить объем диагностической программы в соответствии с пожеланиями и целями, поставленными паци­ентом и членами его семьи. В пожилом возрас­те, особенно в терминальной стадии заболева­ния, объем диагностических вмешательств во многом определяется задачами паллиативного лечения. В этих случаях диагностические про­цедуры будут направлены именно на улучше­ние симптоматического лечения, но не поиск истинной причины боли. Например, для па­циентов с деменцией или тяжелым истощени­ем, выраженными контрактурами, у больных, прикованных к постели, — даже простое рент­генологическое   исследование   поясничного отдела позвоночника может быть сопряжено с серьезными трудностями и негативными по­следствиями, которые выражены в значитель­но большей степени, чем обычно у пациентов в 60-летнем возрасте. Это не значит, что врачи должны откладывать лечение боли до выясне­ния ее этиологии; напротив, необходимо доби­ваться адекватного обезболивания, даже если причина боли остается неизвестной.

Специалисты Американского Гериатриче­ского Общества(AGS) и Ассоциации Меди­цинских Директоров совместно разработали ре­комендации по лечению боли в гериатрической практике. Эти рекомендации подчеркивают не­обходимость ступенчатого подхода к лечению боли, в соответствии с «лестницей» лечения боли, предложенной Всемирной организацией здравоохранения (см. рис. 3.1). Этот подход применим как для лечения острой, так и хрони­ческой боли. В рамках этого терапевтического подхода лечение начинается с назначения не­стероидных противовоспалительных препа­ратов или парацетамола с переходом на при­ем опиоидов различной силы действия, если боль не купируется. Адъювантные препараты также эффективны в пожилом возрасте, осо­бенно при лечении невропатической боли. Не­обходим тщательный контроль над побочными эффектами этих препаратов; трициклические антидепрессанты оказывают более выражен­ные холинергические эффекты у пожилых по сравнению с более молодыми пациентами. В пожилом возрасте также повышен риск изме­нения уровня глюкозы в крови и изменения настроения на фоне лечения кортикостероида-ми. При их назначении необходимо тщательно взвешивать соотношение риск/предполагае­мая эффективность.

1. Нестероидные противовоспалитель­ные препараты. Доказана эффективность этих препаратов при различных патологиче­ских состояниях, сопровождающихся болью, особенно при остеоартрите.

НПВП могут применяться как самостоятель­но, так и в сочетании с опиоидами. Парацета­мол может назначаться до 4000 мг/сут, одна­ко у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, или при нарушении функции печени доза па­рацетамола должна быть снижена. На фоне терапии НПВП, например ибупрофеном, ча­стота побочных реакций в виде кровотечений повышается в пожилом возрасте по сравнению с пациентами других возрастных групп. Хотя использование гастропротекторов уменьшает выраженность побочных эффектов НПВП со стороны желудочно-кишечного тракта. Гастро-протекторы не оказывают влияние на извест­ное нефротоксическое действие, наблюдающе­еся при длительном приеме НПВП у пациентов пожилого возраста.

2. Опиоиды. Эффективность и безопас­ность опиоидов при лечении как острой, так и хронической боли у пациентов пожилого воз­раста была доказана в многочисленных иссле­дованиях. Основное внимание в процессе опио-идной терапии должно уделяться медленному и правильному титрованию дозы; нецелесообраз­но избегать назначения опиоидов в тех случаях, когда их назначение необходимо. Например,

Roth и коллеги обнаружили, что круглосуточ­ная терапия оксикодоном с замедленным вы­свобождением эффективна и безопасна у паци­ентов с умеренной или сильной болью, вы­званной остеоартритом. Морфин, оксикодон и гидрокодон относятся к опиоидам, наиболее часто используемым у пациентов пожилого возраста. У пациентов с нарушением функции почек предпочтительно назначение гидрокодона. Начальные дозы представлены в табл. 21.3.

3. Опиоиды, которые должны быть ис­ключены. Среди рекомендаций Американ­ского гериатрического общества есть особые указания против применения некоторых опи­оидов у пациентов пожилого возраста. К ним относится метадон (нестабильный период по­лувыведения этого препарата может создавать серьезные проблемы, особенно в пожилом воз­расте) и трамадол (может вызывать снижение порога судорожной готовности). Хотя в реко­мендациях Американского гериатрического общества не содержится особых указаний в от­ношении приема меперидина, этот препарат не рекомендуется применять в пожилом возрасте, так как его метаболит нормеперидин обладает возбуждающим действием на ЦНС. В связи с побочными эффектами меперидина некото­рые стационары исключили этот препарат из формуляра лекарственных препаратов. Кроме того, не рекомендуется назначение пропокси-фена (не только у пожилых пациентов, но и во всех возрастных группах) в связи со слабым анальгетическим эффектом, высоким содер­жанием парацетамола, а также (что особенно важно в пожилом возрасте) в связи с нейроток-сическими свойствами его метаболита норпропоксифена.

Добавить комментарий