Для оценки состояния питания обычно используются антропометрические данные, относят рост, массу тела, идеальную массу тела (должную массу тела К таковым о данном росте) и изменение массы тела. Измеряют толщину складки кожи с подкожным жиром над трицепсом и окружность верхней конечности на уровне середины плеча. Толщина складки является индикатором содержания в организме жировой ткани, а окружность плеча позволяет оценить резерв белка в теле. На основании показателей роста и массы тела можно определить базальный расход энергии (basal energy expenditure, BEE), пользуясь уравнением Гарриса-Бенедикта:
BEE = 66 + 13,7 х W+5 х Н-6,8 х А (мужчины), BEE = 665+ 9,66 х W + 1,8 х Н -4,7 х А (женщины),
где W — масса тела (кг), Н - • рост (см), А - возраст (годы). Для вычисления потребности конкретного больного в калориях в уравнение Харриса-Бенедикта вводят поправочные коэффициенты: фактор активности и фактор стресса. Для больного, находящегося на строгом постельном режиме, фактор активности равен 20 %, для ходячего больного — 30 %. При большинстве травм фактор стресса равен 10-30 %, при сепсисе — 25-60 %, при ожогах — 50-110 %. Хотя уравнение Харриса-Бенедикта может оказаться полезным для вычислении суточной потребности больного в калориях, все же лучше проводить непрямую калориметрию, особенно если речь идет о больном в тяжелом состоянии с многочисленными факторами стресса и дефицитом питания. Поскольку непрямая калориметрия является трудоемким и дорогим методом исследования, ее следует применять лишь по строгим показаниям (табл. 30-2).
Для оценки нутриционного статуса пациента необходимы также лабораторные данные (табл. 30-3). Уровень альбумина в крови коррелирует с дефицитом питания: снижение этого показателя ассоциируется с повышенным риском осложнений и смерти. Поскольку период полужизни альбумина составляет около 20 дней, то снижение его содержания в крови говорит скорее о хроническом, нежели об остром истощении белкового резерва. Уровень альбумина у тяжелых больных не отражает количество висцерального белка. Трансферрин, время полужизни которого составляет 8-10 дней, считается более чувствительным показателем острых расстройств питания, чем альбумин. Тироксинсвязывающий преальбумин (транстиретин) служит чувствительным индикатором истощения резерва висцерального белка, особенно в острых стадиях нарушений белкового метаболизма. Главным достоинством транстиретина как чувствительного показателя состояния питания является короткий период его полувыведения (2-3 дня). Ретинолсвязывающий белок, имеющий период полувыведения 12 ч, является высокочувствительным индикатором расстройства питания, но его применение в этом качестве при почечной недостаточности ограничивается тем фактом, что он фильтруется в клубочках и метаболизируется почками. Подсчет общего числа лимфоцитов полезен для скрининга состояния питания у не слишком тяжелых больных, а в качестве предиктора осложнений и смертности данный показатель коррелирует с уровнем альбумина. Азотистый баланс определяет количество азота (белка), которое необходимо для поддержания азотистого равновесия и отражает соотношение анаболизма и катаболизма и распределение белка. Азотистый баланс рассчитывают по формуле:
азотистый баланс = поступление азота - выведение азота = поступление белка/6,25 - (UUN + 4),
где UUN — концентрация азота мочевины в моче. Определение азотистого баланса требует суточного сбора мочи, точного учета потребления белка и клиренса креати-нина не ниже 50 мл/мин. Азотистый баланс в норме является положительным, отрицательным он становится при неадекватном поступлении калорий/белка или при метаболическом стрессе.
Показания к непрямой калориметрии
- Наличие нескольких факторов стресса (травма, сепсис, ожоги и т. д.)
- Неудачные попытки восстановления самостоятельного дыхания
- Неизвестная потребность в калориях у детей
- Ожирение, при котором трудно точно определить потребность в калориях
- Неизвестная потребность в калориях у истощенных больных
- Неадекватная реакция пациента на нутриционную поддержку
