Искусственная вентиляция легких при хронических легочных заболеваниях

У таких больных следует, по возможности, избегать применения инвазивной ИВЛ, несмотря на то, что в ряде случаев она способна спасти больному жизнь, Инвазив-ная ИВЛ у больных с хроническими болезнями легких характеризуется высокой летальностью, обусловленной аспирацией, баротравмой, госпитальной инфекцией

Легочная константа времени (%)

• т = растяжимость х сопротивление
• Пассивный выдох требует для завершения 3-4 т,
• В норме т равняется приблизительно 0,5 с
• При ХОБЛ т увеличивается, так как возрастают растяжимость легких и сопротивление дыхательных путей
• При хронических рестриктивных болезнях легких т уменьшается из-за снижения рас­тяжимости легких

Показания к ИВЛ у больных с хроническими болезнями легких

• Острая или хроническая дыхательная недостаточность
• Уменьшение работы дыхания
• Отдых для дыхательных мышц

Обеспечение условий для санации трахеи и бронхов и сердечно-сосудистой дисфункцией; многие пациенты после интубации становят­ся зависимыми от респиратора. В результате альтернативным методом при резком ухудшении состояния, особенно у больных с ХОБЛ, стала неинвазивная ИВЛ под положительным давлением.

Показания

У большинства больных при обострении хронического заболевания развиваются гипоксемия и утомление, повышается Ра_Со₂^и возникает выраженная дисфункция дыхательных мышц (табл. 14-3). Показаниями к ИВЛ, в первую очередь, являются необходимость уменьшить работу дыхания, предоставить отдых дыхательным мыш­цам, снизить Ра_Со₂ ДО исходного уровня и устранить гипоксемию.

Неинвазивная ИВЛ под положительным давлением (НПВД)

Все больные с обострением ХОБЛ должны рассматриваться как кандидаты на при­менение. НВПД. Таким способом во многих случаях удается избежать интубации трахеи и осложнений, связанных с инвазивной ИВЛ. Если больной находится в яс­ном сознании и готов сотрудничать с врачом, если его гемодинамические показате­ли остаются стабильными и он в состоянии откашливать секрет бронхов, то перед тем как решиться на интубацию трахеи, следует попробовать решить проблему с помощью НВПД.

Параметры вентиляции

Обструктивная болезнь легких

Из всех групп больных, требующих респираторной поддержки, самыми трудными для ведения являются больные с ХОБЛ. В лучшем случае их состояние удается Вер­нуть к исходному уровню, характеризующемуся диспноэ, повышенной работой ды­хания и усиленным дыхательным драйвом. Главной заботой во время респиратор­ной поддержки является обеспечение синхронности больного с респиратором. По-кольку при отсутствии каких-либо дополнительные проблем, кроме дыхательных, им больным редко показана глубокая седация или миорелаксация, необходимо настраивать параметры вентиляции так, чтобы они полностью удовлетворяли дыхательной потребности больного.

ИВЛ, управляемая по давлению, лучше подходит для этих больных, чем ИВЛ, управляемая по объему, хотя в клинике нашли применение оба варианта. При ИВЛ с управлением по давлению пиковый инспираторный поток изменяется в зависи­мости от дыхательных потребностей больного. Это, однако, вовсе не означает, что управлению по давлению отдается решительное предпочтение. При выборе стар­товых параметров управление по давлению рекомендуют из-за возможности бо­лее гибко управлять частотой и временем вдоха. Окончание вдоха при поддержке вдохов давлением осуществляется по флоуциклическому принципу (например, при снижении потока до 5 л/мин, или до фиксированной фракции его пикового уров­ня, например до 25 %, или до регулируемого уровня). Окончание поддержки вдоха может происходить либо слишком поздно, либо слишком рано, что, соответствен­но, или увеличивает дыхательную активность больного, или активирует у него вспо­могательные дыхательные мышцы для прекращения потока. В ранней фазе респи­раторной поддержки фиксированное время вдоха может переноситься больным лучше. Время вдоха устанавливают, добиваясь состояния дыхательного комфорта (0,6-1,2 с).

При ИВЛ, управляемой по объему, очень важно установить такую величину пико­вого инспираторного потока, которой было бы достаточно для удовлетворения инс-пираторной потребности больного и для сведения к минимуму работы дыхания. Пиковый поток должен быть установлен на уровне > 60 л/мин, чтобы время вдоха равнялось 0,6-1,2 с. Так как дыхательные потребности таких больных обычно мак­симальны в начале вдоха, то рекомендуется нисходящая форма кривой потока. Кро­ме того, при низком конечно-инспираторном потоке улучшается распределение газа в участках легких с большими константами времени. Частота вдохов должна быть установлена достаточно высокой, чтобы во сне потребность в спонтанном дыхании исчезала. Обычно частота вдохов должна быть около 8-12 в 1 мин, в зависимости от потребностей больного и степени ауто-ПДКВ.

Проблема значительного повышения пикового альвеолярного давления при ИВЛ обычно не характерна для больных с ХОБЛ, если отсутствует ауто-ПДКВ или не при­соединяется рестриктивное поражение (например, пневмония). В результате в боль­шинстве случаев можно использовать дыхательный объем 8-10 мл/кг, задаваемый сочетанием параметров при управления по давлению (либо при управлении по объе­му — непосредственно). Поскольку необходимо уменьшить частоту дыхания для снижения вероятности образования воздушных ловушек и возникновения ауто-ПДКВ, рекомендуется умеренный дыхательный объем. Однако, учитывая наличие исходно­го хронического поражения паренхимы, во избежание волютравмы следует избегать повышения пикового альвеолярного давления > 30 см вод, ст.

При ИВЛ у больных с ХОБЛ угроза развития ауто-ПДКВ является реальной проблемой. Следует настойчиво добиваться того, чтобы свести к минимуму уровень ауто-ПДКВ и обусловленное им повышение работы дыхания. Для этого необходи­мо использовать средства, устраняющие ограничение потока (например, стероиды) и мобилизующие секрецию (например, бронхоскопию, эвакуацию секрета из тра­хеи). Кроме того, как упоминалось выше, требуется минимизировать минутную вен­тиляцию и частоту дыхания. В связи с тем,что при ауто-ПДКВ увеличивается гра­диент давления, необходимый для осуществления спонтанного вдоха, также возрас­тает и градиент давления, необходимый для запуска больным триггерного аппаратного цикла. Это явление можно определить на глаз по участию во вдохе вспо­могательных мышц и втяжению межреберных промежутков, а также по увеличению дыхательного драйва и появлению диспноэ. Однако самым отчетливым признаком ауто-ПДКВ является разница между частотой дыхания пациента и частотой ответов респиратора. При условии, что чувствительность триггера установлена правильно (-1 см вод. ст. или запуск по потоку), единственной причиной, по которой частота дыхания пациента превосходит частоту ответов респиратора, может быть ауто-ПДКВ. Многие больные с ХОБЛ не способны развивать усилия, которые превзошли бы ве­личину ауто-ПДКВ и смогли бы запустить вдох респиратора. В таких случаях вклю­чение режима ПДКВ уравновешивает эффекты ауто-ПДКВ и больной снова полу^ чает возможность запускать вдохи респиратора. ПДКВ увеличивают ступенчато (по 1-2 см вод. ст.) до тех пор, пока частота дыхательных движений больного не станет равной частоте ответов респиратора. Оптимальной для больных ХО Б Л обыч­но оказывается уровень ПДКВ 5 см вод. ст., и увеличение его сверх 10 см вод. ст. с целью противодействия ауто-ПДКВ редко бывает оправдано.

Больным ХОБЛ, при отсутствии дополнительных обстоятельств, обычно не требуется уровень Fi₀₂ > 0,50. В большинстве случаев уменьшение работы дыха­ния и повышение эффективности вентиляции на фоне улучшения вентиляцион-но-перфузионного отношения позволяют даже при умеренном увеличении Fi₀₂ достичь приемлемого напряжения кислорода в артериальной крови. Обычно для-больных данного профиля вполне достаточным оказывается Ра₀₂ на уровне 55-75 мм рт. ст.

У больных с ХОБЛ очень важно избегать гипервентиляции. Ра_Со₂ У них не долж­но оказаться ниже привычного уровня. У многих больных это уровень либо 50-60 мм рт. ст., либо тот, при котором рН остается близким к норме (> 7,30). Если стар­товые параметры вентиляции позволяют добиться снижения дыхательного драйва, такие больные даже на фоне минимальной седации при проведении вспо^юга-ьной ИВЛ отдыхают. Многие из них после нескольких дней повышенной дыха-ьной нагрузки находятся в состоянии истощения. Таким больным рекомендуется

полный покой в течение 24-48 ч, после чего следует приступить к решению вопроса о возможности восстановления самостоятельного дыхания.

Добавить комментарий