Показания к экстренной торакотомии

Торакотомия у больных с травмой может быть экстренной и плановой.

Показания к экстренной торакотомии при травме груди определя­ются данными физикального и рентгенологических (в том числе рент-геноконтрастных) исследований, а также динамикой общего состоя­ния больного. К классическим признакам тампонады сердца относят­ся артериальная гипотония, низкое пульсовое АД и глухие тоны сердца. Если у больного имеются эти симптомы и есть повреждение, которое могло стать причиной тампонады сердца, показано хирургическое вмешательство. К сожалению, на практике далеко не всегда удается на­блюдать четкую клиническую картину тампонады сердца.

Показания к экстренной торакотомии у больных с травмой

• Тампонада сердца
• Острые нарушения гемодинамики или остановка кровообращения в травматоло­гическом центре
• Открытые повреждения груди и живота при необходимости проведения сердеч­но-легочной реанимации
• Повреждения магистральных сосудов в области верхней апертуры грудной клетки
• Травматический дефект грудной стенки со вскрытием грудной полости
• Выделение большого количества воздуха из плевральной полости по дренажной трубке
• Эндоскопические или рентгенологические признаки повреждения трахеи и бронхов
• Эндоскопические или рентгенологические признаки повреждения пищевода Рентгенологические признаки повреждения магистральных сосудов Проникающие ранения средостения
• Инородные тела (пули, осколки) в сердце или легочной артерии
• Атриокавальное шунтирование при повреждении позадипеченочного отдела нижней полой вены и печеночных вен
• Повреждения межжелудочковой или межпредсердной перегородки и клапанов сердца

Посттравматическая ложная аневризма грудной аорты Повреждение грудного лимфатического протока с истечением лимфы Хроническая (или недиагностированная) посттравматическая эмпиема плевры Инфицированная внутрилегочная гематома (посттравматический абсцесс легкого) Недиагностированные повреждения трахеи и бронхов Трахеопищеводный свищ положнении следует думать при парадоксальном пульсе или при исчез­новении пульса на лучевой артерии при глубоком вдохе.

При внезапной остановке кровообращения или остановке кровооб­ращения на фоне гиповолемии у больного с открытой травмой груди выполняют экстренную торакотомию с целью проведения сердеч­но-легочной реанимации. При расширении тени верхнего средосте­ния по данным рентгенографии грудной клетки следует думать о по­вреждении магистральных сосудов в области верхней апертуры груд­ной клетки. Для подтверждения диагноза по возможности проводят ангиографию. Ее результаты помогают планировать оперативный дос­туп. Повреждения трахеи, бронхов и пищевода выявляют при эндоско­пических или рентгеноконтрастных исследованиях. Для устранения повреждений и предупреждения осложнений выполняют торакото-мию. Подкожная эмфизема на шее, пневмомедиастинум и пневмото­ракс — важные признаки повреждений органов грудной полости. По­ступление большого количества воздуха из плевральной полости по дренажной трубке указывает на значительное повреждение дыхатель­ных путей или легочной ткани.

Повреждения магистральных сосудов, особенно нисходящей аорты, в результате закрытой травмы характеризуются высокой летальностью. Методом выбора для диагностики этих повреждений остается ангио­графия. Чреспищеводная ЭхоКГ и КТ имеют ряд ограничений, однако могут применяться в ряде случаев при множественной и сочетанной травме для определения тактики лечения. Перспективным представля­ется использование динамический спиральной КТ при закрытых по­вреждениях аорты. Это объясняется высокой разрешающей способно­стью метода, позволяющей выявлять даже небольшие повреждения, и малой продолжительностью исследования.

Показания к экстренной торакотомии часто определяются количе­ством отделяемого из плевральной полости. Если после установки дре­нажа одномоментно получено более 1500 мл (до недавнего времени этот показатель составлял более 1000 мл) крови, то больному показана экстренная торакотомия. Однако, возможно, более важна динамика количества отделяемого. Многих больных госпитализируют через до­вольно большой промежуток времени после травмы. При этом сразу после дренирования можно одномоментно получить 1500 мл крови, но после ее эвакуации легкое расправляется и отделение крови по дрена­жу прекращается. В этом случае возможно наблюдение для исключе­ния продолжающегося кровотечения или рецидива гемоторакса. Тора-котомию выполняют, если по дренажу постоянно поступает кровь со скоростью более 250 мл/ч.

Тактика при проникающих ранениях средостения остается предме­том дискуссий. При нестабильном состоянии больного показана экс­тренная торакотомия. Доступ обычно выполняют на стороне наиболее тяжелых повреждений или кровотечения. Если определить локализа­цию наиболее тяжелых повреждений невозможно, показана двусто­ронняя переднебоковая торакотомия, которую при необходимости до­полняют поперечной стернотомией. В последнее время появляются данные о том, что проникающие ранения средостения не являются аб­солютным показанием к торакотомии. Если состояние больного ста­бильное и по данным бронхоскопии, эзофагоскопии, аортографии и КТ повреждений не обнаружено, возможно наблюдение.

Все инородные тела (пули, осколки), находящиеся в правых отделах сердца, за исключением очень маленьких (диаметром менее 4 мм), под­лежат удалению. Возможность миграции пули или осколка с кровотоком значительно затрудняет диагностику. Это еще раз подчеркивает сложность определения направления раневого канала. При подозрении на эмболию инородным телом после огнестрельных ранений тщательно исследуют пульс на периферических артериях. Так, при окклюзии под­вздошной артерии отсутствует пульс на бедренной артерии, при окклю­зии плечеголовного ствола — на правой лучевой артерии, общей сонной артерии — на наружной либо внутренней сонной артерии.

Торакотомию выполняют и в более поздние сроки после травмы. Показаниями к вмешательству служат обычно нераспознанные или неустраненные повреждения. В прошлом самым частым показанием к плановой торакотомии после травмы груди была необходимость эва-ации сгустков крови при свернувшемся гемотораксе. С недавнего емени при этой патологии с успехом стали применять торакоскопи-ие вмешательства.

тгосительными показаниями к торакотомии у больных с травмой ляются окончатый перелом ребер, перелом грудины, фиброторакс, ТЭЛА и некоторые повреждения магистральных сосудов с целью соз­дания доступа к их проксимальным отделам для остановки кровотече­ния. В табл. 18.4 представлены состояния, при которых в отсутствие других повреждений торакотомию не выполняют.

Иногда к торакотомии прибегают у больных с травмой живота, на­пример при необходимости атриокавального шунтирования при по­вреждении позадипеченочного отдела нижней полой вены, а также при повреждении брюшной аорты выше отхождения чревного ствола.

Во время Второй мировой войны показанием к торакотомии считалась сочетанная травма груди и живота. Сейчас при такой травме обычно вы­полняют лапаротомию, а к торакотомии прибегают не всегда. К сожале­нию, совместить алгоритмы обследования и лечения при травме груди и живота достаточно сложно. Нередко допускают ошибки в определении очередности доступа к грудной и брюшной полостям. Большинству больных с сочетанной травмой груди и живота выполняют лапаротомию и дренирование плевральной полости. При сочетанной травме груди и живота показано особенно тщательное наблюдение за больным с целью своевременного выявления возможных повреждений.

Добавить комментарий