Показания к торакотомии. Повреждения груди

Показания к торакотомии

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Впервые о травме груди (проникающее ранение с повреждением гру­дины) упоминается в хирургическом папирусе Эдвина Смита, датируе­мом 3000 г. до н. э. Автором описания считается Имхотеп — основатель египетской медицины и архитектор ступенчатой пирамиды фараона Джосера. В Древней Греции и Древнем Риме открытые травмы груди считались не совместимыми с жизнью. Гален пытался лечить гладиато­ров с такими повреждениями с помощью тампонирования. В Север­ной Америке первую попытку хирургического лечения травмы груди описал в своем дневнике А. Н. Кабеса де Вака в 1635 г.

Повреждения груди являются причиной 20—25% случаев смерти больных с травмой. В США, по оценкам, травма груди ежегодно уносит жизни приблизительно 16 ООО человек. Изолированные повреждения грудной стенки встречаются чаще тяжелой множественной и сочетан-ной травмы груди.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Обследование и лечение больных с травмой груди определяются меха­низмом травмы, временем с момента ее наступления и наличием дру­гих повреждений. При поступлении пострадавших в дорожно-транс­портном происшествии опрос работников службы ЭМП дает ценные сведения о механизме травмы, направлении действия повреждающего объекта, состоянии (в том числе опрокидывании) транспортного сред­ства, затруднениях при извлечении пострадавшего и признаках воз­действия значительной повреждающей силы, например при резком торможении (табл. 18.1). Эта информация позволяет предположить ха­рактер и локализацию повреждений.

В большинстве случаев при открытой травме груди достаточно дре­нирования плевральной полости. В последнее время по показаниям все шире применяют вмешательства на средостении. Раньше больным с проникающими ранениями груди при наличии признаков жизни на момент поступления в стационар достаточно широко выполняли экстренную торакотомию в приемном отделении. Это вмешательство наиболее эффективно при коротких сроках транспортировки, если выполнена интубация трахеи, а повреждения затрагивают только одну систему органов и легко устранимы. Эффективность экстренной тора-и в приемном отделении при закрытой травме груди невысока.

Сведения, которые следует получить у работников службы ЭМП

• Механизм травмы
• Состояние транспортного средства
• Направление действия повреждающего объекта
• Опрокидывание транспортного средства
• Затруднения при извлечении больного
• Повреждения у других пострадавших или их смерть
• Признаки воздействия значительной повреждающей силы

ЭМП В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ

Обследование больных с травмой груди проводят в соответствии с ре­комендациями «Специализированная ЭМП у больных с травмой». На первом этапе обследования исключают угрожающие жизни поврежде­ния груди и дыхательных путей. Интубация трахеи — одна из немнотах манипуляций, выполняемых на месте происшествия, эффективность которой у больных с травмой доказана. Тщательно осматривают боль­ного с целью выявления всех открытых повреждений и определений направления раневых каналов. Следует помнить, что раневые каналы при огнестрельных ранениях не всегда имеют прямое направление, что существенно затрудняет диагностику. Диагноз напряженного пневмо­торакса ставится на основании клинической картины и не требует рентгенографии грудной клетки. При наличии гематомы, особенно в области верхней апертуры грудной клетки, следует думать о поврежде­нии магистральных сосудов.

Рентгенография грудной клетки — основной метод исследования при травме груди. Чтобы судить о направлении раневых каналов, сле­дует предварительно пометить раны рентгеноконтрастными маркера­ми. На рентгенограммах оценивают положение трахеи и бронхов, со­стояние легочной ткани, тень средостения, контуры магистральных сосудов и дуги аорты, состояние плевральных полостей. Определяют положение дренажей, исключают гемоторакс, пневмоторакс, пневмо-медиастинум, переломы ребер, позвонков и других костей, наличие инородных тел и повреждения магистральных сосудов.

Основой консервативного лечения больных с травмой груди служат динамическое наблюдение и инфузионная терапия. Следует избегать перегрузки объемом, поскольку как при открытой, так и при закрытой травме груди наблюдается ушиб легкого, а поврежденная легочная ткань накапливает избыток жидкости. В связи с этим объем инфузии по возможности ограничивают 1 л/сут. Показано, что при открытой травме груди выживаемость выше, если в/в введение солевых раство­ров откладывают до начала хирургического вмешательства.

Дренирование плевральной полости

Роль дренирования плевральной полости при травме груди серьезно недооценивают. Между тем 85% больных с травмой груди других инвазивных вмешательств не требуется. Одна из опасностей дренирования плевральной полости заключается в применении троакара, поскольку стилетом можно повредить органы грудной и верхней части брюшной полостей. Поскольку у 15% лиц имеются более или менее выраженные сращения париетальной и висцеральной плевры, установка троакара вслепую часто приводит к повреждению легкого с последующим пнев­мотораксом. Дренажные трубки должны иметь достаточный диаметр: подросткам и взрослым устанавливают трубки не тоньше 36 F, имею­щие не менее 4—6 боковых отверстий на дистальном конце.

Большинство дренажных систем снабжены устройствами, создаю­щими и контролирующими разрежение, которое должно составлять примерно 20 см вод. ст. (активное дренирование). Если S„₂ снижает­ся, а поступление большого количества воздуха в плевральную полость затрудняет ИВЛ, следует думать о бронхоплевральном свище. В этом случае активное дренирование плевральной полости прекращают и на­лаживают пассивное дренирование с водяным затвором. После этого при необходимости переводят больного в операционную для ушива­ния свища. Следует помнить, что при поступлении большого количе­ства воздуха в плевральную полость пережатие дренажной трубки бы­стро приводит к напряженному пневмотораксу.

Дренажную трубку удаляют, если по ней не выделяется воздух и не­уклонно сокращается количество отделяемой жидкости (дренаж при этом должен функционировать). О функционировании дренажа мож­но судить по колебанию уровня жидкости в дистальном конце трубки, опущенном в воду, при дыхании. Этот несложный тест позволяет избе­жать ненужной замены дренажной трубки.

Добавить комментарий