Лечение повреждений позвоночника

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения повреждений позвоночника — профилактика вторично­го и ятрогенного повреждения спинного мозга, обеспечение стабиль­ности позвоночника в отдаленном периоде. К сожалению, способа устранения повреждений спинного мозга и связанных с ним невроло­гических нарушений до сих пор не существует.

Основной задачей ЭМП являются защита поврежденного отдела по­звоночника и предотвращение вторичного повреждения спинного мозга. Проводят мероприятия, направленные на нормализацию пер­фузии и оксигенации спинного мозга, а также температуры тела. При повреждениях шейного отдела позвоночника для его иммобилизации применяют воротниковую шину. Больного с повреждением грудного или поясничного отдела позвоночника при перекладывании и осмотре осторожно перекатывают набок. Не следует держать больного на спе­циальных длинных жестких носилках в течение более чем 2—4 ч, по­скольку это может приводить к образованию пролежней, особенно при параплегии и тетраплегии. Следует поддерживать в норме ОЦК и избе­гать артериальной гипотонии.

Имеются данные о том, что раннее назначение метилпреднизолона в высоких дозах снижает тяжесть вторичного повреждения спинного мозга и, по крайней мере, до некоторой степени уменьшает неврологи­ческую симптоматику. Согласно данным нескольких отчетов Нацио­нального исследования острых повреждений спинного мозга, боль­ным, поступившим в течение 8 ч после травмы (через 8 ч после травмы метилпреднизолон неэффективен), показано следующее.

• Метилпреднизолон, 30 мг/кг в/в в течение 45 мин.
• Если с момента травмы прошло не более 3 ч, метилпреднизолон до­полнительно вводят в/в в дозе 5,4 мг/кг/ч в течение 24 ч.

• Если с момента травмы прошло 3—8 ч, метилпреднизолон дополни­тельно вводят в/в в дозе 5,4 мг/кг/ч в течение 48 ч.

При переломах позвонков со смещением рекомендуется ранняя репо­зиция костных отломков. При переломах шейных позвонков использу­ют как закрытую репозицию с помощью вытяжения, так и открытую.

Закрытую репозицию проводят с помощью специальных устройств, которые прикрепляют к черепу, например устройство Гарднера—Уэл­лса или С-образная скоба. С их помощью обеспечивают вытяжение вдоль продольной оси с постепенно нарастающей силой (груз увеличи­вают на 1—2 кг). Во время вытяжения часто повторяют рентгеногра­фию в боковой прЬекции. Она позволяет своевременно выявить устра­нение смещения и предупредить чрезмерное вытяжение и отрыв кост­ных отломков, которые возможны при тяжелых повреждениях связоч­ного аппарата. Для снижения мышечного тонуса и обезболивания при­меняют бензодиазепины и наркотические анальгетики. При перело­мах грудных и поясничных позвонков закрытая репозиция обычно не­возможна.

Существуют два метода обеспечения стабильности позвоночника в отдаленном периоде: ношение жестких ортезов или погружной остео-синтез. При стабильном переломе позвонка, когда повреждение спин­ного мозга при обычной повседневной активности маловероятно, ис­пользуют ортезы. В таких случаях поврежден только один из трех опор­ных комплексов позвоночника. Это характерно для большинства ком­прессионных переломов шейных, грудных и поясничных позвонков, при которых снижение высоты тела позвонка не превышает 30—40% и нет повреждения связочного аппарата среднего и заднего опорных комплексов. При переломе Джефферсона, переломе повешенных без смещения, переломах позвонка С2 типа III используют жесткую ворот­никовую шину или укрепляемый на голове и туловище тракционный аппарат. В большинстве случаев ортезы применяют в течение 10— 12 нед. Курение и сахарный диабет существенно замедляют сращение.

При повреждении двух или трех опорных комплексов позвоночника высок риск смещения костных отломков (или усугубления уже имею­щегося смещения) и повреждения спинного мозга даже при иммоби­лизации. В этих случаях показан погружной остеосинтез. Оператив­ный доступ (передний, задний или боковой), обеспечивающий прове­дение репозиции и фиксации костных отломков, определяется харак­тером повреждения. При переломе позвонка со смещением костных отломков без значительного повреждения его тела обычно используют задний доступ. Он позволяет устранить подвывих или вывих позвонка, восстановить нормальные взаимоотношения суставных отростков и фиксировать отломки с помощью костных трансплантатов и металли­ческих конструкций. При тяжелом оскольчатом переломе тела позвон­ка со смещением костных отломков в позвоночный канал используют передний доступ. Он позволяет удалить костные отломки и остатки те­ла позвонка, заместить его костным трансплантатом и при необходи­мости фиксировать тела выше- и нижележащего позвонков металличе­скими пластинами.

Лечение открытых повреждений спинного мозга обычно консерва­тивное. Метилпреднизолон в высоких дозах не улучшает результаты лечения больных. Кроме того, он не показан в связи с высоким риском инфекционных осложнений. При огнестрельных ранениях спинной мозг повреждается как непосредственно (при попадании пули), так и вторично за счет сотрясения (при прохождении пули в окружающих тканях). Огнестрельные ранения редко приводят к нестабильности по­звоночника. Деформация пули в результате столкновения с костными элементами и то, что она окружена большим количеством нервных структур, объясняют, почему ее извлечение из позвоночного канала в большинстве случаев не улучшает прогноз и приводит лишь к допол­нительному повреждению спинного мозга. Колотые раны также редко приводят к нестабильности позвоночника.

Добавить комментарий