Показания к ИВЛ при бронхоплевральном свище

Показания

Наличие бронхоплеврального свища или другого поражения, сопровождающего эк­страальвеолярным скоплением воздуха, само по себе не является показанием к применению ИВЛ. Однако его присутствие как таковое повышает вероятность воз­никновения нарушений газообмена. Показаниями к ИВЛ в этой клинической ситу­ации являются апноэ, острая дыхательная недостаточность, угроза развития острой дыхательной недостаточности и дефицит оксигенации (табл. 22-1).

Показания к ИВЛ при бронхоплевральном свище

Бронхоплевральный свищ сам по себе не является показанием к ИВЛ, но может стать таковым в сочетании со следующими обстоятельствами:

• Апноэ
• Острая дыхательная недостаточность
• Угроза острой дыхательной недостаточности
• Дефицит оксигенации

Алгоритм проведения искусственной вентиляции легких при наличии бронхоплеврального свища

Параметры вентиляции

Выбор стартовых параметров вентиляции направлен на снижение транспульмональ-ного давления. Так, должны быть минимизированы давление плато, среднее давление в дыхательных путях и ПДКВ. Следует добиваться такого пат­терна дыхания, при котором утечка газа через бронхоплевральный свищ становилась бы минимальной, а состояние газообмена оставалось бы удовлетворительным. В этих условиях ИВЛ, управляемая по давлению, обеспечивает полный контроль пикового альвеолярного давления. Однако вентиляция этого типа может сопровождаться воз­растанием утечки воздуха через свищ из-за того, что альвеолярное давление на про­тяжении фазы вдоха остается высоким. Из двух принципов управления — по давле­нию или по объему — предпочтение в каждом конкретном случае отдается тому, ко­торый позволяет минимизировать утечку дыхательного газа через свищ.

Некоторым больным приходится вводить миорелаксанты для того, чтобы обес­печить минимальный поток газа через свищ при сохранении адекватной работ^-сердца и легких. Вопрос о допустимости спонтанного дыхания решается в зависи­мости от тяжести основного патологического процесса, гемодинамических показа­телей и параметров газообмена на фоне самостоятельного дыхания. Поддержку вдо­хов давлением следует использовать с осторожностью. При поддержке давлением вдох прекращается, когда скорость потока снижается до заранее установленного уровня. Если поток газа через свищ превышает этот уровень, то респиратор при про­ведении поддержки давлением не сможет своевременно переключаться с вдоха на выдох. Более того, аспирация газа через дренажную трубку может сопровождаться ложным срабатыванием триггера вдоха.

В некоторых случаях приходится прибегать к пермиссивной гиперкапнии и до­пускать снижение артериальной оксигенации (но Ра₀₂ > 50 мм рт. ст.). Это особенно актуально при лечении пациентов с ОРДС, ХОБЛ или травмой. Частоту дыхания устанавливают достаточной для адекватной элиминации двуокиси углерода, но при этом сводящей к минимуму ауто-ПДКВ и объем утечки газа через свищ. В зависи­мости от выраженности и тяжести основного заболевания частота дыхания может быть снижена до 6 в 1 мин или повышена до 20 в 1 мин.

При наличии бронхоплеврального свища очень трудно поддерживать адекват­ную оксигенац и ю, так как ПДКВ, которое обычно используют для этого, способствует утечке газа. От ПДКВ следует либо вообще отказаться, либо применять минималь­ный уровень для рекрутирования спавшихся альвеол. Целью должна быть миними­зация ПДКВ и среднего давления в дыхательных путях. Однако, особенно при ОРДС и травме, нарушения оксигенации могут быть настолько тяжелыми, что приходится прибегать к более высоким значениям ПДКВ.

Добавить комментарий