Патогенез и лечение при лучевых ожогах

Патогенез

Энергия ионизирующего излучения передается молекулам и атомам вещества и вызывает образование ионов и свободных радикалов, преи­мущественно свободных радикалов кислорода (гидроксильного, су­пероксидного). Свободные радикалы взаимодействуют с молекулами тканей, в первую очередь с ДНК и фосфолипидами мембран, вызывая повреждение клеток. Различные типы клеток имеют разную чувстви­тельность к ионизирующему излучению.

Лечение

После первичного обследования и проведения реанимационных меро­приятий необходимо дезактивировать открытые повреждения (при воздействии ионизирующего излучения любая рана считается загряз­ненной радиоактивными веществами). Их осторожно промывают большим количеством воды или физиологического раствора. Промыв­ные воды надлежащим образом утилизируют. Эффективность дезакти­вации контролирует с помощью счетчика Гейгера. Промывание пре­кращают, когда излучение от раны прекратит уменьшаться либо дос­тигнет фоновых величин. Затем дезактивируют неповрежденные уча­стки кожи. Их моют мягкой щеткой под струей воды в течение 3—4 мин и затем обрабатывают раствором гексахлорофена в течение 2 мин. Этот цикл обработки повторяют еще 2 раза. После этого дополнительно об­рабатывают кожу 3% раствором гипохлорита натрия.

После стабилизации состояния больного необходимо уточнить вид ионизирующего излучения, воздействию которого он подвергся, дли­тельность облучения, экранирование источника и расстояние до него. Эти данные позволяют рассчитать дозу облучения. Как можно раньше выполняют общий анализ крови. Особое внимание обращают на об­щее число лимфоцитов — самый точный показатель тяжести лучевого повреждения.

Местные лучевые повреждения

В зависимости от обстоятельств воздействия ионизирующего излучения лучевые повреждения делят на местные и общие (лучевую болезнь). Ме­стное лучевое повреждение возникает при облучении небольшой части тела. Первый признак — эритема в зоне поражения, которая возникает тем раньше, чем выше доза облучения. Спустя 7 сут и более на поражен­ном участке выпадают волосы. Отслойка эпидермиса, эквивалентная ожогу II степени (мокнущий дерматит), при облучении в дозе 12—20 Гр развивается в течение 3 нед. Чем выше доза облучения, тем короче ла­тентный период. При облучении в дозе более 25 Гр через несколько не­дель или месяцев возникает некроз всех слоев кожи с образованием язв.

Лечение

После дезактивации кожи при эритеме проводят консервативное лече­ние, при необходимости накладывают легкую повязку. При сухом дер­матите (шелушение) применяют увлажняющие лосьоны. Мокнущий дерматит лечат так же, как и ожоги II степени. При облучении в высо­ких дозах через некоторое время может развиться некроз всех слоев ко­жи вследствие нарушения ее кровоснабжения. В таких случаях показа­на трансплантация кожи или ампутация.

Лучевая болезнь

Клиническая картина лучевой болезни, как и местных лучевых по­вреждений, зависит от дозы облучения. В первую очередь страдают костный мозг, ЖКТ, сердечно-сосудистая система и ЦНС. При облу­чении в относительно низких дозах (менее 15 Гр) наблюдаются крово­течения, инфекционные осложнения и электролитные нарушения, обусловленные поражением костного мозга и слизистой ЖКТ. Облу­чение в более высоких дозах (более 15 Гр) сопровождается падением АД и шоком.

В зависимости от дозы облучения выделяют несколько форм луче­вой болезни.

1.  Костномозговая форма. Общее облучение в дозе 1—4 Гр вызывает панцитопению, которая появляется через 48 ч и достигает максимума к 30-м суткам. На этом фоне развиваются оппортунистические инфекции и спонтанные кровотечения.

2. Кишечная форма. Общее облучение в дозе 8 12 Гр помимо панци-топении сопровождается поражением ЖКТ. В течение нескольких часов после облучения возникают тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе и водянистый стул. Затем эти симптомы стихают, а с 4-х по 7-е сутки происходит некроз слизистой ЖКТ с потерей ее барьерной функции, что проявляется кровавым поносом, тяжелым обезвоживанием и сепсисом.

3. Нервная форма. Сразу после общего облучения в дозе более 15 Гр наблюдаются падение АД с потерей сознания, шок и неврологиче­ские нарушения.

Лечение лучевой болезни

Лечение лучевой болезни симптоматическое. Оно направлено на ком­пенсацию нарушений, вызванных гибелью клеток, и проводится до за­вершения репаративных процессов. Единственный способ ускорить выздоровление — устранить внутреннее радиоактивное загрязнение. Для поддержания ОЦК и диуреза необходима массивная инфузионная терапия.

При общем облучении в дозе менее 1 Гр в отсутствие других повреж­дений возможно амбулаторное лечение. После общего облучения в до­зе более 1 Гр возможны кровотечения, в том числе желудочно-кишеч­ные (в результате поражения костного мозга), диарея, инфекционные осложнения и анемия. Показана госпитализация до разрешения сим­птомов. При общем облучении в дозе более 2 Гр необходимо рассмот­реть вопрос о трансплантации костного мозга. У таких больных следует как можно быстрее взять кровь для типирования антигенов HLA, по­скольку на более

 Оценка тяжести лучевого повреждения и определение прогноза по абсолютному числу лимфоцитов в крови

Абсолютное число лимфоцитов, мкл

• >2000 - Норма; лучевое повреждение отсутствует
• 500-1199 Среднетяжелое лучевое повреждение; прогноз сомнительный
• 100-499 Тяжелое лучевое повреждение; прогноз неблагоприятный
• < 100 Летальный исход

Добавить комментарий