51. Обсудите отдаленные риски диабета беременных для потомства.

Отдаленные риски ДБ для потом­ства исследованы в гораздо меньшей степени. Пролиферация адиноцитов и бета-клеток поджелудочной железы

у плода может способствовать развитию постнатального ожирения и метаболичес­кого синдрома. Действительно, имеются данные о повышенном риске в таких случа­ях не только ожирения, но и сахарного диабета 2 типа. При обследовании индейцев Пима выяснилось, что среди потомства матерей с диабетом частота сахарного диабе­та 2 типа у детей в 10 раз выше, чем среди детей, матери которых не страдали диабе­том до окончания беременности. Более того, хотя частота ожирения к 20-летнему возрасту среди потомства матерей обеих групп было сходной, к 25-29 годам частота сахарного диабета 2 типа среди потомства женщин с диабетом составляла примерно 70%, тогда как среди потомства женщин второй группы - только около 10%.

52. Как влияет внутриутробная гипергликемия на отдаленные риски ДБ?

Внутриутробная гипергликемия, по-видимому, является независимым факто­ром риска нарушения толерантности к глюкозе у детей. По данным одного из ис­следований, повышенный уровень инсулина в амниотической жидкости (отражаю­щий гиперинсулинемию у плода, обусловленную гипергликемией у матери) являлся предиктором ожирения в подростковом возрасте, независимо от веса плода. Кроме того, примерно у 30% таких детей к 17 годам развивалось нарушение толерантнос­ти к глюкозе. По всей вероятности, избыток питательных веществ во внутриутроб­ной среде в значительной мере определяет предрасположенность к сахарному диабету. 

54.  Объясните причину инсулинорезистентности.

Считается, что инсулинорезистентность обусловлена, главным образом, повы­шенной продукцией плацентарного лактогена и плацентарного гормона роста. Чув­ствительность к инсулину у женщин с ДБ снижена еще беременности, причем это нарушение может сохраняться и после родов.

55. Какова причина повышенной печеночной продукции глюкозы?

Повышенная печеночная продукция глюкозы - следствие недостаточного по­давления инсулином усиленною г.щокпнеогепена и печени. Чувствительность бета-клеток к глюкозе также нарушена, чт ироинляется меньшей концентрацией инсу­лина при данной степени гипергликемии.

35. Что такое диабет беременных?

Диабет беременных (ДБ) - это нарушение толерантности к глюкозе впервые возникающее во время беременности Частота ДБ среди женщин колеблется в районе 2-14%, высока в тех группах, для которых характерна на­ибольшая распространенность сахарного диабета 2 типа (латиноамериканцы афро-американцы, североамериканские индейцы и аборигены тихоокеанских островов).

36. Как диагностируют ДБ?

Критерии диагностики ДБ в США недавно были пересмотрены. Американской Диабетической Ассоциацией (ADA) и Четвертым Международным Рабочим Сове­щанием - Конференцией по проблемам диабета (Fourth International Workshop -Conference on Gestational Diabetes) одобрены критерии Карлентера и Кустена (Carpenter и Coustan), предполагающие стратификацию риска ДБ (низкий, средний или высокий). Большинство же акушеров проходят стандартный иероральный тест на толерантность к глюкозе у всех женщин на 2А -28- недельном сроке беременнос­ти, что вполне оправданно, особенно для женщин из этнических групп с высокой распространенностью ДБ.

37.  Опишите исследования, необходимые женщинам с низким риском ДБ.

В случаях низкого риска тест на толерантность к глюкозе проводить необяза­тельно, но в группу низкого риска входят только беременные, отвечающие всем ни­жеперечисленным критериям: возраст < 25 лет; нормальный вес до беременности; принадлежность к этнической группе с низкой распространенностью ДБ; отсутствие больных диабетом среди ближайших родственников; отсутствие нарушений толе­рантности к глюкозе в анамнезе; отсутствие акушерских осложнений или макросо-мии плода при предыдущих беременностях.

38. Что необходимо при высоком риск ДБ?

При высоком риске ДБ пероральный тест на толерантность к глюкозе (ОПТ) необходимо проводить сразу же после подтверждения беременности. Если результа­ты теста нормальны, его повторяют на 24-28 неделе. Раннее исследование показано беременным, соответствующим любому из следующих критериев: ожирение; ДБ или макросомия плода в анамнезе; глюкозурия; сахарный диабет в семейном анам­незе Уровень глюкозы крови натощак > 125 мг%, а также при любом случайном оп-педелении или после еды > 200 мг% - это критерии сахарного диабета, и в таких слу­чаях тест на толерантность к глюкозе проводить излишне. Всем остальным женщи­нам группы высокого риска проводят пероральный тест на толерантность с 50 г  глюкозы при первом же обращении в женскую консультацию. Если результаты первого теста нормальны, его повторяют „а 24-28 неделе беременности. 

40. Опишите тест с нагрузкой 50 г глюкозы.

В США ДБ диагностируют с помощью ОГТТ с 50 г глюкозы и при положитель ном результате проводят 3-часовой ОГТТ со 100 г глюкозы. Тест считается нормаль­ным, если уровень глюкозы крови не превышает 130-140 мг%. Чувствительность и специфичность данного теста зависят от заранее намеченного целевого уровня гликемии, который устанавливают, исходя из распространенности ДБ в исследуе­мой популяции. Тест необязательно проводить натощак, но пробы крови необходи­мо брать строго через 1 час после приема глюкозы.

41. Опишите 3-часовой ОГТТ со 100 г глюкозы

Тест проводят на фоне трехдневной диеты с неограниченным содержанием угле­водов, но натощак. Он считается положительным, если два из четырех показателей равны или превышают указанные и таблице 5,2. При отклонении от нормы лишь од­ного из показателей тест необходимо чере;| месяц поиторить, так как это увеличивает риск макросомпи плода, а у 30°.. беременных и конечном счете обнаруживается ДБ.

Критерии позитивности ОПТ со 100 г глюкозы

42. Суммируйте опасность ДБ для матери

У женщин с ДБ чаще приходится проводить кесарево сечение (примерно в 30% случаев) и возрастает риск преэклампсии (- 20-30%) и многоводия (- 20%) с преж­девременными родами. Отдаленный риск связан с рецидивами ДБ при повторных беременностях и повышенной частотой развития сахарного диабета 2 типа.

43. Какие факторы повышают риск последующего развития сахарного диабета 2 типа?

У женщин с ДБ риск развития сахарного диабета 2 типа в последующие 5-10 лет достигает примерно 50%. К факторам риска относятся гипергликемия натощак; ДБ, диагностированный ранее 24 недель беременности (исходное нарушение толерант­ности к глюкозе); ожирение, принадлежность к этнической группе с высокой рас­пространенностью сахарного диабета 2 типа и нарушение толерантности к глюкозе в течение первых 6 недель после родов. ДБ при повторных беременностях также уве­личивает риск развития постоянного сахарного диабета 2 типа.

45. Какова частота осложнений среди детей, матери которых перенесли диабет беременности?

даже при активном выявлении и интенсивном лечении ДБ, частота осложнений у новорожденных колеблется от 12% до 28%.

46. Каков основной механизм осложнений, связанных с ДБ.

Избыточное поступлении глюкозы, аминокислот и свободных жирных кислот от матери к плоду вызывает у него гипергликемию, что приводит к гипертрофии ост­ровков поджелудочной железы плода с гиперплазией бета-клеток и последующим развитием гиперннсулинемин.

47. Каково наиболее частое осложнение ДБ?

Наиоолее частым осложнением является макросомия плода (рис. 5.1). Актива­ция синтеза жира у плода приводит к его ожирению и висцеромегалии, что увеличи­вает риск кесарева сечения для матери и патологических родов, обусловленных пле­чевым предлежанием плода. Избыточное поступление питательных веществ к пло­ду вызывает у него непропорциональное увеличение живота, что затрудняет роды.

48. Какими еще осложнениями грозит ДБ?

• Плечевое предлежание плода грозит спинальным параличем Эрба, перелома­ми ключиц, внутриутробной гипоксией, низкой оценкой новорожденного по шкале Апгар и даже асфиксией плода (в нераспознанных случаях).
• При плохом контроле гликемии у матери почти в 30% случаев дети рождают­ся с болезнью гиалиновых мембран, обусловленной нарушением синтеза ле­гочного сурфактанта.
• В 35-40% случаев имеет место гипертрофия перегородки сердца.
• При очень плохом контроле гликемии у матери возрастает также риск гибели плода из-за ацидоза и гипоксии.
• Частыми метаболическими нарушениями у новорожденного являются гипо­гликемия (вследствие постоянной гиперинсулинемии), торможение липолизаиусиленное периферическое поглощение глюкозы, а также гипокальциемия, полицитемия и гипербилирубинемия.

50. Что следует предпринять при фе­номене глюкозного «обкрадыва­ния»?

Рост плода все чаще оценивают по окружности его живота на 28-32 неде­ле беременности, и если показатель превышает 70-й процентиль, необхо­димо интенсифицировать терапию матери. При ДБ, требующем медика­ментозной коррекции, а также при су­боптимальном контроле гликемии у матери, необходимо обследовать плод на 32 неделе беременности. Во­прос о раннем родоразрешении следу­ет решать после подтверждения (с по­мощью амниоцентеза) лре.чогш лег­ких плода. При весе плода > 1500 г риск осложнений, связанных с плече­вым предлежанием, настолько высок, что обычно рекомендуется кесарево сечение.

31 Каков риск развития диабетического кетоацидоза (ДКА) при беременности?

Беременность характеризуется «ускоренным голоданием», что может обусло­вить кетонурию после ночного сна. Вследствие усиленной фильтрации глюкозы впочечных клубочках, непрерывной ее утилизации фетоплацентарнои системой и увеличения объема ее распределения (из-за возрастания объема плазмы на 30-40%) ДКА может развиваться в отсутствие гипергликемии (так называемый нормогликемический ДКА). Кроме того, при беременности из-за индуцированною прогестероном дыхательного алкалоза, сопровождающегося компенсаторным мета болическим ацидозом, снижается буферная емкость крови. Вследствие меньших за­пасов гликогена организм беременных быстрее переключается на утилизацию жира, что сопровождается активацией липолиза и приводит к кетоацидозу.

32. Как можно снизить риск ДКА?

При любом нарушении пищевого или питьевого режима всем беременным с сахар­ным диабетом 1 типа необходимо на дому проверять содержание кетонов в моче и при положительном результате пробы, даже при гликемии < 200 мг%, провести биохими­ческое исследование для исключения анионного интервала. Нередко единственной причиной ДКА при беременности является тошнота и рвота, но во всех случаях необ­ходимо исключить инфекцию, особенно пиелонефрит. ДКА может развиться и у жен­щин с сахарным диабетом 2 типа и даже с диабетом беременных, особенно при дли­тельном голодании, инфекциях, использовании бета-адреномиметиков (в случае преждевременных родов) или стероидов (для ускорения созревания легких плода).

33. Как влияет ДКА у матери на состояние плода?

При госпитализации 20 беременных с ДКА жнными оставались только 65% пло­дов. К факторам риска гибели плода относятся ДКА на более поздних сроках бере­менности (на 32 неделе опаснее, чем на 24-й), более высокая потребность в инсули­не и большая продолжительность ДКА. Дополнительными факторами риска явля­ются электролитные нарушения и гнпоксемия плода. Поэтому, пока у матери сохра­няется ацидоз, необходимо постоянно следить за сердцебиением плода.

34. О чем необходимо помнить при развитии ДКА у беременных?

Беременные, которые не могут принимать пищу, для удовлетворения метаболи­ческих потребностей фетоплацентарной системы нуждаются в дополнительном в/в

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Тератогенный эффект сахарного диабета обусловлен в основном гипергликемией, поэтому оптимальный контроль гликемии до беременности и в первые ее 10 недель снижает риск по­роков развития плода с 25% до нормального.

2   У беременных с сахарным диабетом ДКА возможен при уровне глюкозы крови < 200 мг%, а также при диабете беременных.

3   Недостаточная компенсация диабета беременных повышает риск ожирения и нарушения толерантности к глюкозе у ребенка.

4   Риск развития сахарного диабета в течение ближайших 5-10 лет у женщин с диабетом бе­ременных составляет примерно 50%.

5   Беременность обычно не способствует прогрессированию диабетической нефропатии (за исключением тяжелых ее форм), но усугубляет протеинурию, диабетическую ретинопатию и автономную нейропатию.В В первом триместре беременности потребность в инсулине нередко снижается, и его исполь-' зование в прежних дозах грозит тяжелой гипогликемией, но в конце второго и третьем триме­стре из-за развития инсулинрезистентности потребность в гормоне может возрастать вдвое.