Поиск по сайту
Когда рекомендуются интракавернозные или интрауретральные инъекции?
Инъекции сосудорасширяющих средств непосредственно в пещеристые тела полового члена испольуют лишь при неэффективности, противопоказанности или непереносимости ингибиторов ФДЭ-5. Такие инъекции ПГЕ1 (каверджект), папаверина и фентоламина (порознь или вместе) в некоторых случаях вызывают эрекцию, достаточную для осуществления полового акта.
Расскажите о побочных эффектах интрвкапсриоаных или интрауретральных инъекций?
Побочные эффекты зависят от типа и количества препарата и включают артериальную гипотонию, повышение уроним печеночных ферментов и головную боль. К возможным местным осложнениям таких инъекций относятся гематома, отек, попадание веществ в мочеиспускательный канал и локальный фиброз (при длительном применении). Наиболее тяжелым местным осложнением является прпапизм, продолжающийся более 4 часов, что может потребовать инъекция а-адреномиметиков или аспирации содержимого кавернозных тел. ПГЕ1 выпускается также в форме интрауретральных суппозиториев. Поскольку такая форма менее инвазивна и более удобна для применения, ее предпочитают интракавернозным инъекциям. Контролируемые исследования эффективности перечисленных подходов (при невозможности использования ингибиторов ФДЭ-5) не проводились.
Каковы дополнительные возможности лечения эректильной дисфункции?
Многим больным с эректильной дисфункцией помогают вакуумные приспособления, а также резиновые кольца, которые надевают на основание полового члена для препятствия венозному оттоку. Использование этих приспособлений спряжено с определенными неудобствами. Кольца, сдавливающие уретру, препятствуют преждевременной эякуляции. К хирургической реваскуляризации полового члена прибегают редко, поскольку при всей своей инвазивности она далеко не всегда эффективна. Редко также используют введение протезов в половой член, так как существуют менее инвазивные и эффективные методы лечения эректильной дисфункции. В случаях преждевременной эякуляции показано периодическое применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Насколько эффективны ингибиторы ФДЭ-5?
Селективные ингибиторы ФДЭ-5 [силденафил (Виагра), варданафил (Левитра) и тадалафил (Сиалис)] резко изменили подход к лечению эректильной дисфункции, поскольку исчезла необходимость определять ее конкретную причину. При приеме за 1 час до совокупления эти средства обеспечивают эрекцию у 80% мужчин с органической импотенцией (у больных сахарным диабетом эффект достигается лишь в 50-70% случаев). При приеме Виагры следует исключить жирную пишу, которая на треть уменьшает всасывание препарата.
Расскажите о побочных эффектах ингибиторов ФДЭ-5.
Немногие побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5 (головная боль, гиперемия лица, диспепсия, голубая дымка перед глазами) редко заставляют отказаться от их использования. Поскольку они, подобно нитратам, расширяют сосуды, эти средства противопоказаны лицам, принимающим нитраты. Из-за длительного периода полужизни тадала-фила его применение особенно опасно у больных со стенокардией. Кроме того, ингибиторы ФДЭ-5 следует с осторожностью применять у лиц, недавно перенесших инфаркт миокарда или инсульт, страдающих артериальной гипотонией, застойной сердечной недостаточностью III—IV функциональных классов и нестабильной стенокардией.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
- Механизм эрекции связан с сосудорасширяющим действием N0, высвобождающимся из нервных и эндотелиальных структур.
- Конкретную причину эректильной дисфункции удается установить в 85% случаев.
- Из гипотензивных средств, могущих вызывать эректильную дисфункцию, наименее опасны ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция.
- Наиболее эффективными средствами лечения эректильной дисфункции негормогнального генеза являются ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, варданафил и тадалафил).
- У мужчин, получающих заместительную терапию тестостероном, следует ежегодно проводить пальцевое ректальное исследование и исследовать уровни гемоглобина, ПСА, показатели функции печени и концентрацию тестостерона в крови.
Каковы лекарственные взаимодействия ингибиторов ФДЭ-5?
В метаболизме ингибиторов ФДЭ-5 принимает участие CYP3A4, поэтому любые средства, блокирующие этот фермент [например, эритромицин и другие макролиды, кетоконазол и другие противогрибковые препараты, ингибиторы ВИЧ-протеа-зы (саквинавир и ритонавир), и циметидин] увеличивают их концентрацию в плазме.
На фоне приема всех этих средств лечение ингибиторами ФДЭ-5 следует начинать с половины или четверти обычной дозы. Ингибиторы ФДЭ-5 усиливают гипотензивное действие а-адреноблокаторов, и поэтому мужчинам, получающим эти средства (по поводу гипертонической болезни или доброкачественной гиперплазии предстательной железы), нужно применять меньшие дозы Виагры и отказаться от приема Левитры.
Следует ли определять уровень пролактина во всех случаях эректильной дисфункции?
При нормальных уровнях тестостерона и ЛГ и отсутствии неврологических нарушений нет необходимости в определении концентрации пролактина. Однако при низком уровне тестостерона на фоне сниженного или нормального содержания ЛГ, а также при наличии указаний на патологию гипофиза, определение уровня пролактина необходимо. Поскольку пролактин препятствует действию тестостерона, его уровень следует определять у мужчин с гипогонадизмом, не реагирующих на заместительную терапию тестостероном. Повышение уровня пролактина возможно также при гипотиреозе и почечной недостаточности.
Что такое пенильно-брахиальный индекс?
Пенильно-брахиальный индекс - отношение систолического артериального давления в дорсальной артерии полового члена (определяют с помощью допплеровско-го исследования) к таковому в плечевой артерии. Этот индекс позволяет получить общее представление о кровотоке в половом члене. Чувствительность пенильно-бра-хиального индекса как показателя нарушения кровоснабжения полового члена невелика, но с его помощью можно выявить больных, нуждающихся в более детальной оценке сосудистой системы полового члена В норме пенильно-брахиальный индекс примерно равен 1,0. Его величина < 0,7 свидетельствует о сосудистом генезе эректильной дисфункции. Диагностическое значение этого индекса возрастает, если его определяют повторно после работы ногами в течение нескольких минут. Таким способом можно обнаружить «синдром обкрадывания* (отсутствие эрекции вследствие оттока крови в другие сосуды тазовых органов). Разница между индексами до и после нагрузки в этих случаях превышает 0,15.
Что такое мониторинг ночных спонтанных эрекций?
У большинства мужчин по ночам (в фазах быстрого сна) возникает от 3 до 6 эрекций. Их регистрация позволяет оценить не только частоту и длительность таких событий, но и (с помощью специальных инструментов) ригидность полового члена в эти моменты. Мониторинг ночных эрекций помогает отличить органическую импотенцию от психогенной. Это можно делать в домашних условиях, используя приборы для полуколичественной (Snap-Gauge) или количественной оценки (RigiScan) эрекций.
Каковы возможности лечения эректильной дисфункции?
После отмены средств, могущих вызывать импотенцию, следует попытаться изменить образ жизни (стараясь снизить вес и увеличить физические нагрузки). Активного лечения требуют и состояния, могущие быть причиной эректильной дисфункции (например, сахарный диабет или гиперхолестеринемия). Возможные под-•« к ее лечению включают: едикаментозную терапию, интракавернозные инъекции,
- трансуретральное введение алпростадила (ПГЕ1),
- наружные механические и вакуумные приспособления,
- хирургические операции,
- психотерапию (особенно в отсутствие явной органической причины импотенции).
Какие медикаментозные средства используют в лечении импотенции?
- Тестостерон (при гипогонадизме)
- Бромокриптин (для устранения гиперпролактинемии при нормальном уровне тестостерона и отсутствии реакции на терапию тестостероном)
- Ингибиторы ФДЭ-5 - силденафила (Виагра), вардаиафил (Левитра) и тадалафил (Сиалис)
- Блокаторы адренорецептороп (например, йохимбин по 6.5 мг 3 раза в день)
- Растительные препараты (например, корейский красный женьшень по 90 мг 3 раза в день)
- Селективные ингибиторы обратного захвата ссротонина (при преждевременной эякуляции).
Какова роль интракаверноаных инъекций в лечении эректильной дисфункции?
Интракавернозные инъекции вазоактивных средств (ПГЕ, папаверина и фентоламина) порознь или вместе могут быть эффективными у больных, которым противопоказаны ингибиторы ФДЭ-5 или которые не реагируют на них.
Перечислите хирургические способы лечения эректильной дисфункции.
- Реваскуляризация полового члена
- Облитерация венозных шунтов
- Протезирование полового члена.
Каковы преимущества и недостатки разных форм заместительной андрогенной терапии?
Пероральные андрогенные средства (оксандролон и метилтестостерон) нельзя при бесплодии у мужчин использовать длительно, так как они оказывают токсическое влияние на печень и могут индуцировать опухоли этого органа. Флуоксиместерон (галатестин) не ароматизируется в эстрогены и, поэтому, не препятствует развитию остеопороза.
За какими показателями необходимо следить у мужчин, получающих тестостерон?
После стабилизации состояния больного необходимо не реже 1 раза в год контролировать следующие показатели:
- Гематокрит и гемоглобин
- Размеры предстательной железы (по данным ректального пальцевого исследования)
- Уровень простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке
- Показатели функции печени
- Появление гинекомастии, угрей или отеков
- Уровень тестостерона в сыворотке.
При каких состояниях противопоказана терапия тестостероном?
- Рак предстательной железы
- Апноэ во сне
- Полицитемия
- Выраженная доброкачественная гиперплазия предстательной железы
- Рак молочной железы.
Какие гипотензивные средства следует использовать при эректильной дисфункции?
Практически любое средство, снижающее артериальное давление, может вызывать импотенцию. К средствам, обладающим таким побочным эффектом в минимальной степени, относятся ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция. При необходимости использования р-блокаторов лучше назначать селективные препараты (атенолол или ацебутолол), так как они слабее влияют на половую функцию.
Что такое перемежающаяся импотенция?
Так называют импотенцию, перемежающуюся периодами нормальной сексуальной функции. Наиболее частой органической ее причиной является рассеянный склероз. Она может быть начальным проявлением этого заболевания и наблюдается у 50% мужчин с рассеянным склерозом.
Какие анамнестические сведения помогают отличить органическую импотенцию от психогенной?
Истинная психогенная импотенция встречается редко и диагностируется методом исключения. В таблице 46.1 перечислены вопросы к больному, которые могут помочь
Каковы важнейшие компоненты физикального исследования больных с жалобами на эректильную дисфункцию?
- Оценка вторичных половых признаков - развития мускулатуры, характера оволосения и присутствия ткани молочных желез.
- Исследование сосудов, особенно пульсации бедренной и нижележащих артерий и наличия сосудистых шумов.
- Прицельное неврологическое исследование, включающее выявление периферической (вибрационная и тактильная чувствительность) и автономной ней-ропатии (кремастерный рефлекс), оценку тонуса анального сфинктера и/или бульбокавернозного рефлекса, измерение артериального давления в положении стоя и лежа и реакции часоты сердечных сокращений на глубокое дыхание и пробу Вальсальвы (при сахарном диабете автономная нейропатия в отсутствие периферической редко бывает причиной импотенции).
- Осмотр наружных половых органов с оценкой размеров полового члена, его формы, наличия фиброзных уплотнений (болезнь Пейрони), размеров и консистенции яичек, пальцевое исследование предстательной железы.
- Пальпаторное исследование щитовидной железы.
Какие лабораторные исследования показаны при эректильной дисфункции?
Характер лабораторных исследований определяется данными анамнеза и физикального исследования. При этом в 6% случаев могут быть впервые выявлены те или
иные заболевания. Лабораторные исследования должны включать:
- Развернутый клинический анализ крови
- Клинический анализ мочи Определение содержания глюкозы натощак и (для больных сахарным диабетом) уровня гемоглобина Ale (HbAlc)
- Исследование липидного профиля натощак
- Определение уровня креатин и на в сыворотке
- Исследование функции щитовидной железы
- Определение уровней тестостерона и ЛГ в сыворотке.
