КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 

1. Примерно у 15% женщин в 1 триместре нормальной беременности обнаруживается некото­рое снижение уровня ТТГ в сыворотке.
2. Неукротимая рвота беременных может приводить к явному гипертиреозу.
3. Болезнь Грейвса чаще всего проявляется в 1 триместре; на поздних ее стадиях может на­блюдаться ремиссия, но после родов обычно возникает рецидив.
4. Потребность в тиреоидныг. гормонах, начиная с 1 триместра беременности, обычно возрастает.
5. Примерно у 5°/о здоровых женщин и 25% больных сахарным диабетом 1 типа развивается послеродовойтиреоидит.

Когда беременная женщина с гипотиреозом должна принимать L-Т₄?

Крайне важно разделять сроки приема L-Т₄ и витаминных добавок, содержащих железо, поскольку сульфат железа связывает Т₄, снижая его биодоступность.

Каков риск нарушения психического развития детей при гипотиреозе у мате­ри в I триместре беременности?

Известно, что дети в врожденным тяжелым гипотиреозом, которые сразу после рождения получают заместительную терапию L-Т₄, и психически развиваются нор­мально. Однако влияние гипотиреоза у матери в 1 триместре беременности (когда развитие мозга влода зависит от материнских тиреоидных гормонов) оста­ется неясным. Ряд недавних исследоваиий указывает на нарушение психомоторно­го и интеллектуального развития детей, матери которых в I триместре беременности находились в состоянии гинпотиреоза, хотя отличия от детей контрольного группы были невелики, а в более позднем возрасте вообще исчезали.

Как можно уменьшить риск для плода, создаваемый гипотиреозом у матери?

Диагностировать и компенсировать гипотиреоз следует еще до беременности или в I ее триместре. При этом необходимо помнить, что вследствие влияния ХГЧ на щитовидную железу уровень ТТГ в сыворотке в I триместре беременности часто снижается, и его концентрация в это время, даже равная 4-5 лткЕд/мл, может указы­вать на гипотериоз, так как в силу указанной причины она не должна превышать 0,1 мкЕд/мл.

Как исследуют узлы щитовидной железы при беременности?

Одиночные или наиболее крупные узлы у беременных женщин исследуют так же, как у небеременных. При узлах размером > 1-2 см, особенно, если они выявле­ны до 20-й недели беременности или при наличии признаков рака (лимфаденопатия ИЛИ быстрый рост), тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ).

При цитологической диагностике используют те же критерии, что и у небеременных женщин.

Какова вероятность злокачественной природы узлов, обнаруженных во время беременности?

Согласно имеющимся данным, узлы щитовидной железы, обнаруживаемые во время беременности, чаше имеют злокачественную природу, чем те, которые выяв­ляются вне беременности. Однако эти данные могут объясняться различием сравни­ваемых групп, так как многие молодые женщины до беременности не подвергаются подробному исследованию. По данным ТАБ, более 80% узлов имеют доброкачест­венную природу.

Следует ли рекомендовать прерывавие беременности, если женщина по недосмотру подверглась сканированию I ¹²³ или получила аблативную дозу ¹³¹I?

Сканирование наранних сроках практически безопасно, так как щитовидная железа плода начинает поглощать йод только после 10-й недели бе­ременнности и, кроме того, радиационное воздействие в этих случаях крайне незна­чительно (период лолужизни ¹³¹I составляет примерно 8 часов). Гораздо большее беспокойство должно вызывать применение аблативной дозы ¹³¹I, поскольку период полужизни ЭТОГО изотопа равен 8 суткам, а его излучение более разрушительно для щитовидной железы. Однако, если радиойодтерапия гипертиреоза проводится на са­мых ранних стадиях беременности, когда щитовидная железа плода еще не поглоща­ет йод, то это вряд ли может служить основанием для направления женщины на ис­кусственный аборт.

Как можно минимизировать риск облучения плода?

Для снижения захвата 1311 щитовидной железой плода в первую неделю после введения этого изотопа матери можно использовать ПТУ Гппотиреоз у плода можно диагностировать (путем чрескожного забора пробы крови из пупочной вены) и попытаться вводить Т₄ в околоплодные воды (хотя этот метод все еще оста­ется на стадии эксперимента). Естественно, всем женщинам детородного возраста (независимо от использования ими контрацептивных мер) до введения любой дозы I или ¹³¹I необходимо проводить пробу на беременность.

42. Какое лечение болезни Грейвса следует рекомендовать женщинам до беременности?

При болезни Грейвса у женщин детородного возраста, планирующих беремен­ность, многие специалисты рекомендуют радиойодтерапию (если проба на беремен­ность отрицательна). В одной из серий наблюдений почти за 300 женщинами, которым вводили радиоактивный йод по поводу рака щитовидной железы, не было най­дено увеличения случаев мертворождаемости, преждевременных родов, рождения плодов низкого веса или врожденных пороков у детей при последующих беременно­стях. В ближайшее время после приема ¹³¹1 следует предохраняться от беременнос­ти. Попытки зачатия лучше начинать не менее, чем через 3-6 месяцев после достижения стойкого эутиреоза. У женщин, у которых стойкий эутиреоз поддерживается с помощью низких доз тионамидов, беременность, как правило, протекает нормально, но во время беременности и после родов очень часто дозы этих средств приходится изменять. В тех же случаях, когда гипертиреоз у женщин удается купировать только высокими дозами антитиреоидных средств или при наличии крупного зоба, перед беременностью следует рассмотреть возможность радикал Ы юго лечения болезни Грейвса.

Опишите динамику болезни Грейвса в послеродовом периоде.

Примерно у 70% женщин в послеродовом периоде (обычно в первые 3 месяца), когда исчезает характерная для беременности 11 М М i юсугiрессия, развивается реци­див болезни Грейвса. В эти сроки почти всегда приходится увеличивать дозы анти­тиреоидных средств.

Какой вид лечения гипертиреоза можно рекомендовать женщинам, желаю­щим кормить ребенка грудью?

Для кормящей матери лучшим антитирсоидным средством является ПТУ, пото­му что он прочнее связывается с белками сыворотки и в меньшей степени проника­ет в грудное молоко, чем тиамазол. Прием матерью терапевтических доз ПТУ или тиамазола, по-видимому, не влияет на функцию щитовидной железы ребенка, и не­обходимость проверки этой функции возникает только при приеме матерью очень высоких доз антитиреоидных средств.

Следует ли проводить диагностическое сканирование с ¹²³I у кормящей жен­щины при гипертиреозе неясной причины?

Такое исследование показано, если женщина может прервать грудное вскармли­вание на 2-3 дня. Как ¹²³I, так и ⁹⁹Тс-пертехнетат, поступают в грудное молоко, и их период полужизни составляет соответственно 5-8 и 2-8 часов.

Можно ли кормящей женщине проводить аблативную радиойодтерапию?

Аблативную терапию с использованием ¹³'I можно проводить только в том слу­чае, если женщина готова отказаться от грудного вскармливания ребенка. Даже 5 мКи ¹³'I требуют прекращения грудного вскармливания не менее, чем на 56 дней.

Можно ли использовать -адреноблокаторы у кормящей женщины?

При необходимости эти средства можно использовать. Однако атенолол концен­трируется в грудном молоке больше, чем другие (3-адреноблокаторы, и имеются от­дельные сообщения о развитии брадикардии у новорожденных, вскармливаемых женщинами, получающими этот препарат.

Когда кормящей женщине следует принимать антитиреоидные средства? 

Антитиреоидные средства следует принимать сразу после кормления, чтобы из­бавить ребенка от воздействия максимальных концентраций этих веществ.

Опасен ли гипотиреоз при беременности?

Гипотиреоз обнаруживается примерно у 2,5% беременных женщин. Учитывая его опасность для матери и плода, это состояние должно быть выявлено еще в I три­местре. Диагностические исследования нужно проводить у любой беременного жен­щтпiы с факторами риска гипотиреоза (включая отягощенный семейный анамнез), он может вылывать у матери анемию, миопатию, застойную сердечную

Какой из препаратов - ПТУ или тиамазол - следует использовать у беремен­ных и кормящих женщин?

Учитывая большую проницаемость плаценты для тиалазола, а также описания случаев очаговой аплазии кожа вопосистой части головы у новорожденных, матери которых получали тиамазол, для лечения гипертиреоза у беременных в США пред­почитают использовать ПТУ При недавней проверке этих данных, однако, не было найдено различий во влиянии ПТУ и тиамазола на плод, и в настоящее время при­менение тнамазола считается не более опасным, чем ПТУ Поскольку ПТУ прочнее связывается с белками сыворотки и в меньшем, чем тиамазол, количестве поступает в грудное молоко, кормящим матерям также предпочитают назначать ПТУ.

Какие дозы ПТУ и тиамазола следует применять при беременности?

Поскольку плацента проницаема как для ПТУ, таки для тиалазола, беременным женщинами следует назначать максимально низкие дозы этих веществ с тем, удер­живать концентрацию Т₄ или ТЗ (в случае ТЗ-токсикоза) на уровне, близком к верх­ней границе нормы. При такой концентрации этих гормонов уровень ТТГ в сыворот­ке часто остается сниженным и поэтому при беременности не может служить ориен­тиром при подборе доз антитиреоидных средств. Примерно 1-3% детей, которые во внутриутробном периоде подвергались действию ПТУ, рождаются с транзиторным гипотиреозом или небольшим зобом. Однако при правильном подборе доз ПТУ эти осложнения наблюдаются редко.

Когда можно снижать дозы ПТУ или тиамазола?

В III триместре беременности, когда в силу общей иммуносупрессирующих тирео­стимулирующих антител снижается, дозы антитиреоидных средств можно значи­тельно уменьшить. Действительно, многие больные к моменту родов практически не нуждаются в таких средствах. Тем не менее во избежание сердечно-сосудистых осложнений при родах нельзя допускать сохранения гипертиреоза у беременных.

Можно ли при беременности проводить хирургическое лечение гипертиреоза?

Хирургическое лечение гипертиреоза при беременности не показано, но в нем может возникнуть необходимость в случаях непереносимости антитиреоидных средств (например, при развитии агранулоцитоза) или неэффективности даже высоких их доз. В таких случаях операцию лучше проводить во I I триместре бере­менности, до срока жизнеспособности плода. Операция в I триместре значитель­но увеличивает риск самопроиэвольного аборта, а после 24-й недели - риск преж­деврелтенных родов.