Две ошибки в организации 2 служб догоспитального этапа скорой и неотложной помощи

Углубленное изучение истории вопроса, и имеющийся  опыт  «реорганизации» 2-х служб догоспитального этапа [Ю.Н.Кудрявцев, В.Ю.Шило, 1989; А.Ю.Шапошников, М.А.Кириченко, В.А.Фиалко, 1995 и др.] показывают, что в соответствии с историческими и местными традициями в “провинции” не делят экстренную помощь по месту происшествия - на “уличную” и “квартирную”. Так, в г. Екатеринбурге с 1951 г. на случаи с экстренными поводами выезжают бригады СМП, независимо от места происшествия.

Для непрофильных больных предусмотрены (подвергающиеся периодической  “реорганизации”) пункты продленного приема на дому - ППНД (по старой терминологии - “неотложка”). Все попытки сломать оправдавшую себя систему ( а их было 4 за последние 40 лет) кончались неудачей с негативными последствиями для больных и для обеих служб догоспитального этапа. Вследствие организационной “неразберихи” и подмены функций то одной, то другой службы догоспитального этапа, для “скорой” это оборачивалось увеличением объема обращаемости за счет “непрофильных” больных (при упразднении ППНД). Для поликлиник - передачей им несвойственных функций оказания экстренной (“неотложной”) помощи на квартирах. Создание параллельной службы экстренной помощи (как это сделано в С.Петербурге в 1988г.) ложилось тяжелым бременем на руководителей в организационном и финансово-экономическом отношениях, и на участковых врачей - профессионально неподготовленных и не оснащенных для оказания  экстренной помощи.

И сейчас, когда вновь официально поставлен вопрос “о четком разделении функций “СМП” и “НМП””, т.е. опять о реорганизации 2-х служб догоспитального этапа (в 5-й раз) просчеты начинаются уже  на этапе обсуждения проблемы. Делаются не те акценты, оппоненты не понимают друг друга, т.к. говорят на разных языках, не берутся во внимание базовые разработки, опыт и ошибки предшественников [Протокол заседания дискуссионого “Круглого стола” юбил. науч. практ. конф. Екатеринбургской СМП, 1998; В.Зайцева, 1999; И.Б. Улыбин, 1999; А.А. Карпеев, 1999 и др.].

В основе неуспехов реформаторов упомянутых служб ДГЭ лежат  две ошибки.

1 ошибка - “терминологическая” - не принимается во внимание тождественность терминов “скорая” и “неотложная” помощь (J.R.Hengers, 1990)/ Неосведомленность  или игнорирование исторических обстоятельств появления термина “неотложная” помощь у нас в 20-х годах XX столетия. Тогда, наряду со станциями “скорой помощи”, в силу их маломощности, была создана в городах параллельная служба в виде “пунктов неотложной помощи” при поликлиниках для оказания экстренной помощи больным на квартирах. Термин “неотложная” (жаргонное выражение “неотложка”) был введен, как условное обозначение новой службы, для отличия от СМП. После передачи всей экстренной помощи (уличной и квартирной) в 30-40-х годах станциям скорой помощи, упразднения службы экстренной помощи при поликлиниках и организации “пунктов медицинской помощи на дому (ППНД)” - для больных с не жизнеопасными заболеваниями, за ними закрепилось старое название (“неотложка”). С тех пор разница между терминами “скорая” и “неотложная” имеет только историческое значение.

2 ошибка - методологическая: К разделению функций между двумя службами догоспитального этапа - СМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями подходят  не с позиций определения тяжести повода (жизнеопасное состояние), а с позиций определения, прежде всего, места происшествия (улица или квартира). Такое смещение  акцентов противоречит и задачам СМП, сформулированным в доктрине “скорой помощи”, и во всех приказах МЗ и Положениях о работе станций скорой помощи, включая Новый приказ МЗ России, 1999 г. [17]. В названных документах оказание скорой медицинской помощи при жизнеопасных состояниях  отнесено к основной функции службы СМП, независимо от  места происшествия (улица или квартира).

Научно обоснованный подход к проблеме разделения функций между СМП и поликлиническими учреждениями целесообразно строить на принципе разделения больных на 2 категории: 1) с жизнеопасными заболеваниями (функция СМП независимо от места, откуда обратился больной); 2) с заболеваниями, не представляющими угрозы  для здоровья и жизни больного (функция поликлиник и “пунктов помощи на дому” - ППНД, старое название “неотложка”). Эти положения взяты нами из приказа МЗ СССР  N 404, 1988 г.  Приказ сыграл прогрессивную роль, внеся ясность в принципы организации медицинской помощи на догоспитальном этапе. Именно тогда были восстановлены в правах, упраздненные ранее, “Пункты медицинской помощи на дому” - ППНД в вечернее и ночное время. Наконец, был решен вопрос о разделении функций СМП и поликлиник по оказанию помощи экстренным и не экстренным больным. Таким образом, пресловутая “неотложная помощь” была отделена от “скорой “ и передана поликлиникам в виде ППНД. Внесена ясность и в терминологию: термин “неотложная” помощь - исключен из названия, как станции “скорой помощи”, так и пунктов медицинской  помощи. Что и соответствует истинному пониманию и требованиям Приказа МЗ № 404 от 1988 г. (положения которого не отменены в Приказе МЗ № 100, 1999 г. – см. приложения 5 и 8) о разделении функций между ССМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Важность данного принципа организации 2-х служб ДГЭ – подчеркнута и в учебном пособии: “Основы организации СМП” (Т.А. Пантелеева, А.А. Бойков, А.З. Ханин, С.Петербург, СПб МАПО, 2001, стр.6).Действенность приказа N 404 (который, например, в Уральском регионе был выполнен почти повсеместно),  можно проследить по показателям обращаемости населения на ССМП  г.Екатеринбурга: интенсивный показатель снизился с 278,4 (в 1988) до 252,1 (в 1995), а по стране (исключая столичные города) с 314,8 (1987) до 298,5 (1994). В основном, за счет “очищения” потока обращаемости от “непрофильных” больных, при почти не изменившейся численности населения [Наши данные, 1988-1995]. Об этом же говорят и данные МЗ РФ: в 1994 г. отмечено сокращение вызовов по поводу хронических заболеваний на 1,1% [Совершенствование оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению РФ на 1995-1996: целевая федер. программа, М, 1994].

Поскольку все точки над i расставлены в упомянутом документе, и есть положительный опыт решения данной проблемы с учетом региональных условий, предлагается использовать его службам ДГЭ и в новых условиях. А за дефекты в работе (см. табл.5) каждая служба должна нести не только административную, но и экономическую ответственность (или, наоборот, иметь возможность материального стимулирования медперсонала за хорошую работу) на основании “Договора об  экономических отношениях”, заключенного между ССМП и ЛПУ [В.Г.Апанасенко, В.А., Максимов, 1989], что и необходимо предусмотреть в новых минздравовских документах при реформировании указанных служб.

Назад в раздел научные труды

Добавить комментарий