ИВЛ

Накопление жидкости в плевральной полости может произойти по разным причи­нам: дисфункция сердечно-сосудистой системы, опухоль, состояние после торакаль­ных хирургических вмешательств, инфекция или травма. Хотя плевральный выпот требует врачебного вмешательства, он не является столь же неотложным состоянием как пневмоторакс. Лечение предусматривает удаление жидкости, а нередко и уста­новку плеврального дренажа для постоянного дренирования плевральной полости.

Дренирование плевральной полости

Место введения плеврального дренажа определяется целью дренирования. Вообще, дренажи, предназначенные для удаления воздуха при пневмотораксе, устанавли­вают на передней поверхности грудной клетки ближе к головному концу. Экстренную декомпрессию легкого можно выполнить толстой иглой, введенной в промежуток между третьим и четвертым ребрами. Если показана дополнительная декомпрессия, то над третьим ребром выполняют небольшой разрез и устанавливают гемостат, ко­торый затем открывают для сброса газа из плевральной полости. Кровеносные со­суды и нервы проходят у нижнего края ребра, поэтому надрез делают у верхнего края нижележащего ребра. При многокамерном пневмотораксе дренажи можно ус­танавливать в нескольких точках. Как правило, при пневмотораксе плевральный дренаж вводят через переднюю поверхность грудной стенки ближе к головному кон­цу, так как воздух скапливается преимущественно в верхних отделах плевральной полости. Для удаления выпота из плевральной полости дренаж устанавливают на задней поверхности грудной клетки ближе к каудальному краю.

ЦЕЛИ

1.  Описать клинические проявления пневмоторакса.

1. Сравнить проявления пневмоторакса и плеврального выпота.
2. Описать устройство и принцип действия дренажной системы с водяным клапаном.

ВВЕДЕНИЕ

Скопление воздуха или жидкости в плевральной полости может нарушить механи­ку как спонтанного, так и аппаратного дыхания. В обоих случаях значительно ухуд­шается растяжимость легких. При скоплении газа или жидкости в плевральной по­лости часто требуется ее дренирование с подключением дренажа к водяному клапа­ну либо к отсасывателю.

Пневмоторакс

Наличие воздуха в плевральной полости называется пневмотораксом. Пневмоторакс может быть открытым, закрытым или напряженным. Напряженный пневмоторакс развивается в случаях, когда через однонаправленный клапан газ свободно поступает в плевральную полость, но не может покинуть ее. При закрытом пневмотораксе воз­дух поступает в плевральную полость, но клапанный механизм накопления газа от­сутствует. Открытый пневмоторакс характеризуется свободным поступлением газа в плевральную полость и свободным выходом газа из нее. При ИВЛ развитие напря­женного пневмоторакса может угрожать жизни больного, так как с каждым дыхатель­ным циклом давление в плевральной полости нарастает, что приводит к грубым нару­шениям как дыхания, так и кровообращения. При ИВЛ, управляемой по объему, на­пряженный пневмоторакс может закончиться катастрофой (табл. 33-1). При каждом вдохе пиковое давление в дыхательных путях достигает уровня, при котором активи­руется сигнал тревоги, а прогрессирующее угнетение сердечно-сосудистой системы приводит к коллапсу и остановке сердца. При ИВЛ, управляемой по давлению, диа­гностика напряженного пневмоторакса оказывается более сложной. При каждом вдо­хе дыхательный объем уменьшается, так как пиковое давление в дыхательных путях остается постоянным. Если не включена система сигнализации, реагирующая на сни­жение дыхательного или минутного объема, то напряженный пневмоторакс может остаться нераспознанным, а его нарастание прекращается после уравнивания давле­ний газа в плевральной полости и легком. Для выявления пневмоторакса требуютей внимательное наблюдение за состоянием больного, контроль газового состава крови и выполнение рентгенографии органов грудной клетки.

Признаки и симптомы пневмоторакса на фоне ИВЛ

Нарушение процесса вентиляции легких:

• при вентиляции, управляемой по объему,— повышение пикового давления в дыхательных путях
• при вентиляции, управляемой по давлению,— снижение дыхательного объема

Нарушение жизненно важных функций

• в начальной фазе —- повышение АД и тахикардия
• в финальной фазе — сердечно-сосудистый коллапс и остановка сердца
• Отсутствие или ослабление дыхательных шумов на стороне поражения

Смещение трахеи и средостения в сторону интактного легкого

Многих осложнений, связанных с применением НМО, можно избежать, используя ингалятор отмеренных доз (ИОД). По эффективности доставки препарата в легкие ИОД сходен с НМО. Полагают, что при ИВЛ можно с успехом использовать как ИОД, так и НМО. ЙОД можно включить в дыхательный контур, используя угловой или прямой адаптер либо спейсер (рис. 32-2). Однако наиболее эффективное осаждение аэрозоля в нижних дыхательных путях достигается при использовании спейсера. Для того чтобы осаждение было максимальным, ИОД следует впрыскивать в начале вдо­ха. Так же, как и в случае с НМО, при использовании ИОД интубационная трубка служит серьезным препятствием проникновению аэрозоля

Дозирование

получаемая на выходе из НМО, приблизительно в 10 раз превышает дозу, аемую на выходе из ИОД. Так как обычная доза, получаемая из ИОД, составляет лишь долю того, что можно получить на выходе из НМО, а осаждаемая фракция у этих устройств одинакова, то при использовании НМО в легкие попадает го­раздо больше вводимого препарата. Таким образом, НМО является более эффек­тивным и удобным прибором, особенно если требуется ингаляция больших доз ле­карства (например, при астматическом статусе). У интубированных больных дозу инталируемого средства надо повышать приблизительно вдвое, так как попадание лекарства в легкие снижается из-за эндотрахеальной трубки.

Оценка эффективности

Ответ на ингаляцию бронхорасширяющих лекарств заключается в снижении пико­вого давления в дыхательных путях, давления плато, ауто-ПДКВ и резистивного компонента давления (пиковое давление минус давление плато). Для оценки ответа на действие бронхорасширяющих лекарств у некоторых больных можно использо­вать и более сложные методы, например определение сопротивления дыхательных путей и анализ петли поток-объем.

Пункты для запоминания

• Осложнений при отсасывании секрета можно избежать, придерживаясь правил выполнения процедуры.
• У больных, находящихся на ИВЛ, отсасывание через закрытую систему пред­почтительнее, чем через открытую.
• Инстилляции физиологического раствора могут принести пользу некоторым больным, но не должны становиться рутинной процедурой.

Постуральный дренаж эффективен в лечении ателектазов и острого коллапса доли легкого.

• Постуральный дренаж приносит мало пользы и потенциально опасен при тяже­лых острых заболеваниях, не сопровождающихся продукцией значительного ко­личества мокроты.
• Ручное переразлувание легких в качестве средства очищения дыхательных пу­тей от секрета приносит мало пользы и потенциально опасно.
• Показаниями к бронхоскопии у больных, находящихся на ИВЛ, являются удале­ние секрета и диагностика пневмонии, обусловленной ИВЛ.
• Если больного с ОРДС перевести из положения на спине в положение на животе, то в ряде случаев окснгенация улучшается.
• Положение на боку (здоровое легкое внизу) полезно для больных с односторон­ним поражением легких.
• Кинетическая терапия снижает заболеваемость пневмонией, однако данные об эффективности и экономичности такого лечения отсутствуют.
• У интубированного больного в легкие поступает около 5 % дозы из НМО и ИОД.
• На фоне ИВЛ можно применять как НМО, так и ИОД.Спейсер обеспечивает более эффективную доставку аэрозоля в нижние дыхатель­ные пути из ИОД, чем прямой или угловой адаптер.Ответ на ингаляционные бронхорасширяющие лекарства оценивают по умень­шению пикового давления в дыхательных путях, давления плато и ауто-ПДКВ.

Лечебные аэрозоли часто используют на фоне искусственной вентиляции легки jt всего таким способом вводят бронхорасширяющие средства из группы номиметиков. Хотя обычно аэрозоли назначают больным с хроническими^! уктивными поражениями, они могут оказаться полезными и для больных с ОРД

Лечебные аэрозоли можно вводить в дыхательные пути с помощью небулайзер

Малого объема (Н МО) или ингаляторов отмеренных доз (ИОД).

Аэрозолей на фоне ис-кусственной вентиляции легких влияет множество факторов

Небулайзер малого объема

В самом лучшем случае только 5 % дозы, содержащейся в небулайзере малого объе­ма (НМО), оседает в нижних дыхательных путях больного. Существует целый ряд проблем, связанных с применением НМО на фоне ИВЛ. Если аэрозоль содержит микроорганизмы, может произойти контаминация нижних дыхательных путей. По­стоянный поток газа из цебулайзера увеличивает дыхательный объем при вентиля­ции, управляемой по объему, ил и давление при вентиляции, управляемой по давле­нию. Постоянный поток газа из 11МО затрудняет запуск аппаратного вдоха боль­ным и повышает сопротивление экспираторного фильтра и пневмотахометра. Некоторые эти недостатки можно устранить, если использовать НМО, управляе­мые респиратором. В таких моделях поток из небулаизера включается только в фазе вдоха и выполняется коррекция основного дыхательного потока.

Показания к кинетической терапии и ее осложнения

Показания

• -   Неподвижные больные (кома, поражения спинного мозга, острое нарушение мозго­вого кровообращения)
• -   Больные с ожирением, которых трудно поворачивать, и у которых повышен риск осложнений, обусловленных неподвижным положением
• -  Больные с односторонним поражением легких, которых невозможно перевести в по­ложение на боку

Осложнения

• -    Отсоединение от контура респиратора, непреднамеренная экстубация, случайная ас­пирация конденсата из контура респиратора
• -    Отсоединение внутривенного или мочевого катетеров
• -    Растяжение и перегибы шлангов и катетеров
• -    Аксиальные пролежни (на затылке и крестце)
• -    Нарушения сердечного ритма
• -    Непереносимость подобной терапии больным (бодрствующие, возбужденные, агрес­сивные больные)
• -    Уменьшение теплоотдачи у лихорадящих больных
• -    Повышение внутричерепного давления
• -    Усиление одышки и гипоксемии
• -  Трудности исследования задней поверхности тела артефакты на рентгеновских снимках

Факторы, влияющие на осаждение аэрозоля в нижних дыхательных путях во время искусственной вентиляции легких

Небулайзер или ИОД

• Размер эндотрахеальной трубки: осаждение частиц аэрозоля в легких уменьшается
• при использовании тонкой интубационной трубки
• Присутствие увлажняющего устройства: увлажнитель уменьшает доставку аэрозоля в легкие на 40-50 %
• Тяжесть заболевания: осаждение аэрозоля уменьшается прямо пропорционально сте­пени сопротивления потоку газа

Небулайзер

• Расположение небулайзера: степень осаждения аэрозоля увеличивается, если небу­лайзер расположен ближе к респиратору, чем к тройнику
• Тип небулайзера, поток и емкость: одни модели небулайзеров работают лучше, чем дру­гие; оптимальная работа устройства достигается при потоке б л/мин и емкости 5 мл
• Время лечения: осаждение аэрозоля в легких возрастает при увеличении продолжи­тельности распыления; при астматическом статусе можно использовать постоянное введение бета-адреномиметиков
•  Рабочий цикл: более длительное время вдоха увеличивает доставку аэрозоля в ниж­ние дыхательные пути
• Тип респиратора: режим работы небулайзера малого объема, встроенного в контур, различен в разных моделях респираторов
• Доставку лекарства в легкие уменьшает базовый поток в контуре

иод

• Тип активатора: наибольшая доставка обеспечивается при наличии спейсера
• Момент впрыскивания; ИОД следует активировать а начале вдоха