Диагностический перитонеальный лаваж

Диагностический перитонеальный лаваж у больных с колотыми ранами живота проводят, чтобы своевременно начать лечение и сократить чис­ло невыявленных повреждений. Основной вопрос состоит в том, какое число эритроцитов в промывных водах считать положительным резуль­татом. Как сказано выше, для появления микроскопических признаков кровотечения (число эритроцитов в промывных водах 100 ООО мкл"¹ и более) достаточно попадания в брюшную полость всего 30 мл крови. Од­нако в отличие от закрытых некоторые открытые повреждения, в част­ности кишечника, могут сопровождаться меньшей кровопотерей^ Сле­довательно, при использовании стандартных диагностических критери­ев можно ожидать достаточно много ложноотрицательных результатов. Они часто наблюдаются также при повреждениях диафрагмы; Следует отметить, что именно повреждения диафрагмы и кишечника чаще всего сочетаются с ложноотрицательными результатами диагностического перитонеального лаважа и при закрытой травме живота.

Для снижения частоты ложноотрицательных результатов некоторые авторы предлагают пересмотреть диагностические критерии. Посколь­ку для положительного результата диагностического перитонеального лаважа достаточно попадания в брюшную полость всего нескольких миллилитров крови, это повысит чувствительность метода, но одно­временно снизит его специфичность. Если критерием положительного результата выбрано число эритроцитов более 100 000 мкл^-1, чувстви­тельность метода составляет 80%, если более 10 000 мкл^-1, то 95%. Спе­цифичность метода при этом составляет 100 и 67% соответственно. Ди­агностический перитонеальный лаваж продолжают широко использо­вать в городских травматологических центрах при обследовании боль­ных с колотыми ранами живота и признаками проникающего ранения по данным ревизии раны в отсутствие симптомов раздражения брю­шины. Однако при интерпретации результатов исследования следует всегда помнить о его чувствительности и специфичности.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия позволяет быстро выявить поврежде­ние брюшины и органов брюшной полости. Преимущества диагности­ческой лапароскопии перед наблюдением заключаются в том, что она позволяет сократить время госпитализации больных, не имеющих по­вреждений (на наблюдение обычно уходит 24—48 ч), а также умень­шить риск осложнений, связанных с поздней диагностикой поврежде­ний. Недавно опубликованы результаты двух исследований, посвя­щенных определению показаний к диагностической лапароскопии при колотых ранах живота. В первое из них были включены 65 боль­ных. Диагностическая лапароскопия не выявила патологии у 34% больных и выявила повреждения органов брюшной полости у 46%. Еще 20% больных была выполнена лапаротомия по поводу клинически не значимых повреждений органов брюшной полости. В другое иссле­дование были включены 99 больных. Те же показатели*в этом исследо­вании составили 50, 31и 19%. На основании результатов этих исследо­ваний можно сделать вывод о том, что значительной части больных ди­агностическую лапароскопию можно выполнять амбулаторно. Это снизит занятость койки и стоимость лечения. Высокая частота лапаро­томии, не выявившей клинически значимых повреждений, составив­шая, по данным обоих исследований, около 20%, показывает, что на сегодняшний день диагностическая лапароскопия не обладает 100% специфичностью при определении показаний к лапаротомии.

Повышение квалификации врачей, совершенствование оптики и инструментов, возможно, позволят повысить точность диагностиче­ской лапароскопии при выявлении повреждений органов брюшной полости у больных с проникающими ранениями живота. Не следует за­бывать о том, что наложение пневмоперитонеума у больных с травмой в 5% случаев сопровождается пневмотораксом, обусловленным повре­ждением диафрагмы. Анализ затрат на лечение при колотых ранах жи­вота с повреждением собственной фасции показал, что стоимость обя­зательной ревизии раны сопоставима со стоимостью диагностической лапароскопии. Анализ затрат при наблюдении больных и проведении диагностической лапароскопии с применением одноразовых инстру­ментов, несомненно, свидетельствует в пользу наблюдения. Примене­ние многоразовых инструментов, возможно, устранит различия за счет снижения затрат на госпитализацию.

УЗИ

По-видимому, наибольшая ценность УЗИ при обследовании больных с открытой травмой груди и живота заключается в возможности иск­лючения гемоперикарда. По данным исследования, в которое были включены 247 больных с открытой травмой, повреждения сердца при УЗИ выявлены у 10. Точность составила 100%. Это исследование рен­табельнее перикардиотомии, позволяет планировать оперативный до-туп и порядок ревизии внутренних органов. Для окончательного оп­ределения роли УЗИ в обследовании больных с открытой травмой не­обходимы дальнейшие исследования.

Добавить комментарий