За последние годы лапароскопия заняла центральное место в общей хирургии, прежде всего из-за очевидного превосходства лапароскопи­ческого доступа перед лапаротомным при холецистэктомии. Лапаро­скопил стала широко применяться в хирургии в качестве диагностиче­ского и лечебного вмешательства. Этот метод уже применялся при ока­зании помощи больным с травмой и давно описан в литературе. С не­давних пор хирурги-травматологи стали чаще прибегать к диагности­ческой лапароскопии. Преимуществом диагностической лапароско­пии является возможность непосредственного осмотра органов брюш­ной полости. Среди недостатков метода следует отметить его инвазив-ность, неизученную информативность и высокую стоимость.

Несмотря на наличие некоторого опыта проведения диагностиче­ской лапароскопии под местной анестезией, в большинстве работ опи­сано ее выполнение под общей анестезией. Троакар диаметром 5— 10 мм устанавливают обычно ниже пупка. Через него в брюшную по­лость вводят лапароскоп соответствующего диаметра. Большинство хирургов применяют видеолапароскопию, т. е. подключают к лапаро­скопу видеокамеру. Изменение положения операционного стола по­зволяет осмотреть верхний этаж брюшной полости и малый таз. Неко­торые специалисты рекомендуют применять лапароскопы с углом на­блюдения, отличным от 0°, и вводить троакар в подреберной области, чтобы наилучшим образом осмотреть диафрагму и поддиафрагмаль-ные пространства. Дополнительные троакары устанавливают для вве­дения зажимов и ретракторов, с помощью которых проводят ревизию кишечника и забрюшинного пространства.

Об информативности диагностической лапароскопии при открытых повреждениях кишечника следует говорить с осторожностью. По дан­ным R. R. Ivatury и соавт., чувствительность данного метода при повреж­дениях полых органов составляет всего 18%. Большинство исследовате­лей придерживаются консервативных взглядов относительно использо­вания диагностической лапароскопии в качестве альтернативы лапарото-мии. По их мнению, при проникающем ранении живота показана экс­тренная лапаротомия. Однако при таком подходе примерно 20% лапа-ротомий оказываются диагностическими, т. е. не выявляют клинически значимых повреждений органов брюшной полости. По мере накопле­ния личного опыта и совершенствования навыков в диагностике повре­ждений кишечника во время лапароскопии большинства диагностиче­ских лапаротомий можно избежать. Совершенствование метода, по-ви­димому, позволит выполнять некоторые лапароскопические вмешатель­ства у больных с травмой, например ушивать повреждения диафрагмы и, возможно, некоторые повреждения кишечника.

Окажет ли лапароскопия существенное влияние на тактику обследо­вания при закрытой травме живота, остается вопросом. Диагностиче­ская лапароскопия пока не позволяет полноценно визуализировать за-брюшинное пространство. По-видимому, эта ситуация сохранится и в будущем. Другим важным недостатком является то, что диагностиче­ская лапароскопия, позволяя выявить повреждения печени и некото­рые повреждения селезенки, не позволяет судить об их тяжести. В этих случаях более информативна КТ. Кроме того, КТ исключает необходи­мость транспортировки больного в операционную, что требуется для проведения лапароскопии.

Инвазивный характер диагностической лапароскопии сопряжен с целым рядом осложнений. Существует риск повреждения органов брюшной полости при введении троакара. Это осложнение возможно при проведении лапароскопии по любым показаниям, его частота низ­ка и снижается по мере накопления опыта. Среди осложнений диагно­стической лапароскопии у больных с травмой следует отметить газо­вую эмболию и напряженный пневмоторакс. Газовая эмболия может возникнуть при наличии повреждений вен, в том числе у больных с по­вреждениями печени. Однако в последних работах описания случаев этого осложнения не встречаются. По данным одной публикации, на­пряженный пневмоторакс развился у 2 из 47 больных с повреждениями диафрагмы, которым выполняли диагностическую лапароскопию. В обоих случаях осложнение было быстро выявлено и устранено дре­нированием плевральной полости. При проведении диагностической лапароскопии у больших с травмой в операционное поле следует всегда включать нижние отделы груди и обязательно следить за показателями гемодинамики и газообмена (пульсоксиметрия и капнография). Это позволяет максимально быстро выявить газовую эмболию и напря­женный пневмоторакс.

Избежать перечисленных осложнений позволяет безгазовая лапаро­скопия. Хорошие результаты применения этой методики получены в пилотном исследовании, в которое были включены 27 больных. С по­мощью обычных инструментов были устранены четыре повреждения кишечника и два повреждения диафрагмы. Стандартная методика ис­ключает применение обычных инструментов, поскольку это приводит к выходу газа из брюшной полости и исчезновению оперативного дос­тупа. С учетом того, что высокая стоимость лапароскопии определяет­ся преимущественно стоимостью троакаров и специальных инстру­ментов, безгазовая методика может оказаться значительно дешевле и расширить возможности лапароскопических вмешательств у больных с травмой и со стабильной гемодинамикой.

Хотя диагностическая лапароскопия, как КТ и УЗИ, имеет несо­мненные недостатки, совершенствование технологий определенно рас­ширит возможности ее практического применения. Имеющийся сей­час огромный коммерческий интерес к малоинвазивным вмешательст­вам способствует активным исследованиям и разработкам в этой об­ласти. Уменьшение диаметра лапароскопов облегчит проведение ди­агностической лапароскопии под местной анестезией в приемном от­делении, что значительно удешевит это исследование. Увеличение раз-ешения оптики и улучшение качества изображения сделают возмож-ым проведение лапароскопических вмешательств у больных со ста-ильной гемодинамикой.

При большом разнообразии имеющихся сегодня инструментальных исследований врачу порой трудно выбрать, с чего начать обследование больного с травмой. Универсальной тактики обследования не сущест­вует. Это связано с разными механизмами травмы, а также с тем, что каждый метод имеет свои недостатки. В следующем разделе описана тактика обследования больных с закрытой травмой живота, которая зависит в первую очередь от стабильности гемодинамики.

Добавить комментарий