Клиническая картина и патогенез

Высотное головокружение — это нарушение равновесия, со­провождающееся тревогой и вегетативными расстройствами разной выраженности, при взгляде с высоты (с лестницы, крыши высотного здания, вершины горы). Высотное головокружение давно относят к фобиям, но имеется и физиологическое объяснение неустойчивости и го­ловокружения, возникающих при взгляце с высоты  Bles et al., 1980; Brandt et al., 1980).

Высотное головокруже­ние — это «дистанционное головокружение», то есть зри­тельно обусловленное головокружение, возникающее, когда расстояние от глаз до ближайших неподвижных объектов становится достаточно большим. Небольшие колебания го­ловы и туловища при этом не могут корректироваться зрени­ем, поскольку не воспринимаются рецепторами из-за очень малого, подпорогового сдвига изображения на сетчатке. В то время как сигналы, поступающие от вестибулярной и сома-тосенсорной систем, говорят о смещении центра тяжести от­носительно неподвижной поверхности, зрение не регистри­рует движение. Такое рассогласование зрительной, сомато-сенсорной и вестибулярной афферентации усиливает неус­тойчивость. При этом постуральные рефлексы, контролируе­мые зрением, нарушаются настолько, что возникает опас­ность падения. Физиологический механизм позволяет опре­делить условия возникновения и принципы профилактики высотного головокружения.

Течение и лечение

Многие животные, а также человек от рождения наделены чувством опасности, и при виде крутого подъема или обрыва у них возникает реакция избегания (так называемый фено­мен «зрительного обрыва», или страх высоты; Walk et al., 1957). Следовательно, высотное головокружение и страх вы­соты — это физиологические реакции, которые следует отли­чать от патологического состояния — акрофобии. Высотное головокружение развивается в течение нескольких секунд после взгляда с высоты и быстро исчезает, если перевести взгляд. Оно чаще развивается при нарушении функции лаби­ринта, расстройствах равновесия и у людей, страдающих ал­коголизмом. Если регулярно заставлять себя смотреть с вы­соты, можно несколько уменьшить головокружение.

Рекомендации по профилактике высотного головокруже­ния даны в табл. 6.6. Когда высотное головокружение пере­ходит в ситуационную тревогу с чувством преувеличенной опасности падения, говорят об акрофобии. Больной с акрофобией сознает, что неверно оценивает грозящую ему опас­ность, но не может побороть страх (Eckhardt-Henn et al, 2003; Furman and Jacob, 1997; Jacob et al., 2004), справиться с вегетативными реакциями и со стремлением избежать пу­гающей ситуации.

Для психотерапии акрофобии и агорафобии используют­ся главным образом поведенческие методы, которые можно разделить на систематическую десенсибилизацию и десен­сибилизацию in vivo (табл. 6.7). При систематической десен­сибилизации (Wolpe, 1958) сначала составляют перечень пу­гающих ситуаций, а затем предъявляют их больному в опре­деленной последовательности, но только после того, как больной овладел техникой психической релаксации. Более эффективной считается десенсибилизация in vivo, когда адаптация к пугающим раздражителям проводится в услови­ях, максимально приближенных к реальным. Один из таких методов — метод последовательного приближения — строит­ся на побуждении больного к контакту с раздражителем и подкреплении. Контактная десенсибилизация (Ritter, 1969) предусматривает моделирование ситуации, вызывающей высотное головокружение, при непосредственном участии врача, играющего на начальном этапе роль больного. Метод погружения заключается в предъявлении больному сразу интенсивного раздражителя на максимально возможный срок. Наблюдения за больными с паническими расстройствами и фобиями показывают, что даже без психотерапии у боль­шинства детей и у 40—60% взрослых страх самостоятельно уменьшается или исчезает через 5—6 лет.

Патогенез высотного головокружения. Как показывает геометрический анализ, пошатывание, для того чтобы оно могло быть воспринято зрением, должно усиливаться с увеличением расстояния от глаз до ближайших неподвижных предме­тов, поскольку чем больше расстояние до предметов (у), тем меньше угол сдвига изо­бражения на сетчатке (а) при перемещении вбок. На графике показана зависимость между расстоянием до неподвижного объекта (у) и отклонением головы в сторону (х) для порогового смещения в 2' и 20'. Однако поддержание позы обеспечивает не одна зрительная система, и на амплитуду пошатывания могут влиять дополнительные про-приоцептивные сигналы. Графики внизу демонстрируют отклонение тела вперед-назад и в стороны при закрытых глазах; при взгляде на стену прямо перед собой; при стоянии на высоте, когда в поле зрения либо нет неподвижных объектов, либо они есть. Неус­тойчивость максимальна при стоянии на высоте и отсутствии неподвижных объектов в поле зрения; при этом преобладают низкочастотные колебания тела. Появление в поле зрения неподвижных объектов уменьшает неустойчивость (Brandt et al., 1980).