ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЫПОЛНЕНИЮ ЭКСТРЕННОЙ ТОРАКОТОМИИ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ
Значимость экстренной торакотомии в рамках реанимационных мероприятий при тяжелом шоке (в отсутствие клинической смерти) бесспорна. Однако беспорядочное проведение этого вмешательства переводит его в разряд низкоэффективных и дорогостоящих процедур. Экстренную торакотомию изначально выполняли только при открытой травме груди. Позже в некоторых травматологических центрах ее стали выполнять почти всем больным с травмой, прежде чем констатировать неизлечимость. Эта тактика была подвергнута сомнению после анализа результатов лечения больных с травмой в разных травматологических центрах.
На основании нашего опыта и данных современной литературы мы определили тактику реанимационных мероприятий у больных с травмой в критическом состоянии (рис. 9.1). На месте происшествия смерть больного констатируют, если у него отсутствует электрическая активность сердца. Исключение составляют больные с открытой травмой груди. Больным в критическом состоянии с сохраненной электрической активностью сердца выполняют интубацию трахеи, проводят сердечно-легочную реанимацию и быстро доставляют их в приемное отделение стационара. Здесь больным с закрытой травмой экстренную торакотомию выполняют только при наличии электрической активности сердца. При открытой травме груди экстренную торакотомию выполняют независимо от наличия электрической активности сердца.
Если по вскрытии грудной полости сердечный ритм не определяется и нет крови в полости перикарда, констатируют смерть больного. Во всех остальных случаях лечение зависит от механизма травмы. При тампонаде сердца эвакуируют кровь и сгустки из полости перикарда и останавливают кровотечение. При подозрении на воздушную эмбо-~ию накладывают зажим на корень легкого, проводят массаж сердца, даляют воздух из левого желудочка и корня аорты. При выявлении нутригрудного кровотечения останавливают его. Если критическое состояние больного определяется внутрибрюшным кровотечением, накладывают зажим на нисходящую аорту. Больных с внутри брюшным кровотечением, у которых после пережатия грудной аорты систолическое АД поднимается выше 70 мм рт. ст., и всех остальных выживших быстро доставляют в операционную для оказания специализированной помощи.
КРИТЕРИИ НЕИЗЛЕЧИМОСТИ
Поскольку все чаше поднимается вопрос о рациональном использовании средств, крайне важно своевременно выявлять больных с травмой, у которых неизбежны летальный исход либо стойкие неврологические нарушения. Конечно, мы не говорим о преждевременном прекращении реанимационных мероприятий у больных, которых потенциально можно спасти. Предложенный нами алгоритм приближает нас к более четкому определению критериев неизлечимости. Однако необходим дальнейший анализ результатов лечения, чтобы точно оценивать прогноз неврологических нарушений.
