ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ
110. Какие два метода регуляции дыхательного цикла используют при ИВЛ у новорожденных?
1. Обычно используют переключение по времени с ограничением давления, так как регуляция путем переключения по объему у новорожденных связана с определенными трудностями. Переключение по времени с ограничением давления обеспечивает непрерывность потока на протяжении дыхательного цикла, что позволяет новорожденному делать самостоятельные вдохи между создаваемыми аппаратом. Подобный метод называют принудительной ИВЛ с пассивным выдохом. Он дает врачу возможность контролировать максимальное давление на вдохе и легко компенсировать утечку воздуха между эндотрахеальной трубкой и стенкой трахеи. Замедление потока улучшает распределение вдыхаемой газовой смеси в легких. 2. При переключении по объему последний задается заранее, обычно путем установления постоянного воздушного потока, всегда создающего давление, необходимое для поступления газовой смеси в легкие. Кривые давления и объема имеют форму треугольных волн, достигающих максимума перед началом выдоха.
111. Каковы недостатки ИВЛ с переключением по времени и ограничением давления?
Основной недостаток — невозможность прямой регуляции объема. Фактический объем определяется соотношением между максимальным давлением на вдохе и податливостью легких, следовательно, зависит от последней. Улучшение податливости может привести к гиповентиляции и потере легочного объема. Кроме того, при наличии самостоятельных вдохов, несинхронных с ИВЛ, максимальное давление достигается быстро, и дыхательный объем уменьшается, что приводит к ухудшению газообмена.
112. Какие имеющие место только у новорожденных обстоятельства затрудняют применение у них ИВЛ с переключением по объему?
У новорожденных используют эндотрахеальные трубки без манжетки, поэтому происходит некоторая потеря дыхательного объема вследствие утечки воздуха между трубкой и стенкой дыхательных путей. Кроме того, часть дыхательного объема утрачивается из-за сжатия довольно значительного объема газа в дыхательном контуре аппарата и увлажнителе и растяжения относительно податливого контура на вдохе. Вследствие этого недоношенным с очень низкой массой тела при рождении и низкой податливостью легких требуется небольшая часть дыхательного объема, генерируемого аппаратом, причем непостоянная, т.е. большая его часть не достигает легких.
113. Каковы пути улучшения вентиляции (выведения углекислого газа) при ИВЛ с переключением по времени и ограничением по давлению?
Увеличение частоты циклов.
Ограничение положительного давления в конце выдоха.
Повышение максимального давления на вдохе.
Уменьшение мертвого пространства (например, выбор менее длинной эндотрахеальной трубки).
Увеличение частоты циклов имеет предел эффективности. Чрезмерная часто-перемежающейся принудительной вентиляции приводит к недостаточной длительности выдоха, из-за чего воздух не выдыхается полностью и задерживается в альвеолах. Увеличение частоты более чем до 90-120 циклов в 1 мин парадоксально приводит к задержке СО2. Наиболее часто подобная ситуация создает при повышении сопротивления дыхательных путей на фоне неизменных временных параметров ИВЛ. Дыхательный объем пропорционален разнице между максимальным давлением на вдохе и давлением в конце выдоха, который обозначают АР. Таким образом, снижение давления в конце выдоха приводит к увеличению АР и улучшению вентиляция (хотя оно и может привести к потере дыхательного объема и ухудшению оксигенации). Иногда к задержке выдыхаемого воздуха и, следовательно, углекислого газа, в альвеолах при относительно податливых легких приводит чрезмерно высокое давление в конце выдоха. Такую, довольно редкую, ситуацию следует иметь в виду при нарастании респираторного ацидоза на фоне улучшения оксигенации.
