Напишите нам

Поиск по сайту

  • Врач должен по возможности применять монотерапию при лечении легких форм ГБ. Если выбор препарата совершать с учетом возраста и этнической принадлежности больного, то примерно у 45% пациентов можно достичь целевого уровня АД с помощью монотерапии.
  • Однако с помощью комбинации двух препаратов в низких дозах можно достичь целевого АД с меньшим риском развития побочных эффектов.
  • Целесообразно перед использованием комбинации препаратов на­значить пробные дозы каждого отдельного препарата.
  • Больной должен иметь четкое понимание проблем, связанных с ле­карственной терапией, для лучшего соблюдения рекомендаций вра­ча при изменении медикаментозного лечения.
  •  Врачу важно знать об эффективности, фармакологических и побоч­ных эффектах каждого отдельного антигипертензивного препарата, а также его стоимость и способность увеличивать продолжитель­ность жизни.

Рекомендации для больных без сопутствующих заболеваний

Легкие формы ГБ у молодых больных

Существуют весомые доказательства, полученные из РКИ, что европе­оиды и афроамериканцы отличаются по своему ответу на антигипертензив- ную терапию (рис. 8.2).

Рекомендации для пациентов европеоидной расы в возрасте младше 65 лет. В новом тысячелетии может показаться устаревшим рекомендовать назначение (3-блокаторов и диуретиков в качестве препаратов первой линии, но научные доказательства, собранные из РКИ /5/, снова подчеркивают их эффективность, безопасность и цену (рис. 8.2-8.5).

  • Мета-анализ, проведенный Staessen с соавт. /5/, и ALLHAT /2/ ука­зывают на тот факт, что новые препараты не являются более эффек­тивными, они не обладают новыми полезными свойствами и, что важно, антагонисты кальция значительно увеличивают риск разви­тия СН (рис. 8.4).
  • а-блокаторы увеличивают риск СН /2/ и обладают неблагопри­ятным действием на сердечно-сс§удистую систему. Поэтому они не играют роли в лечении гипертонической болезни, что и было под­черкнуто во втором издании этой книги в 1998 г. После получения результатов исследования ALLHAT /2/ в 2000 г. соответствующие предостережения были выпущены American College of Cardiology.
  • РКИ, проведенное Materson с коллегами /6/, и исследование HANE /7/ показывают, что назначение b-блокаторов эффективно у моло­дых пациентов европеоидной расы (рис. 8.2).
  • У них ингибиторы АПФ более эффективны, чем диуретики. Реко­мендации приведены в табл. 8.4.

Рекомендации для молодых темнокожих пациентов. Наиболее эф­фективны антагонисты кальция, далее следуют b-блокаторы. b-блокаторы можно использовать первоначально, поскольку они являются безопасными и недорогими препаратами, применимыми при сахарном диабете (см. обсу­ждение исследования UKPDS [Британская группа по проспективному изуче­нию сахарного диабета]

Начальные стадии гипертонической болезни у пожилых больных

Рекомендации для пациентовевропеоиднойрасымоложе65лет. Не существует доказательств эффективностиприменения антагонистов кальция у пожилых больных с изолированной артериальной гипертензией. (3-блока- торы являются настолько же эффективными /6, 7/, более безопасными и на­много более дешевыми. (3-блокаторы безопасны для применения у больных в возрасте 65-79 лет, а безопасность и эффективность этих препаратов в от­ношении предотвращения СН и смертности была подтверждена в двух РКИ: CAPRICORN/8/и COPERNICUS/9/.

На основании известного мета-анализа Staessen с соавт. /5/ (рис. 8.2, 8.3) был сделан вывод: «Все антигипертензивные препараты имеют схожую долгосрочную эффективность и безопасность», но в той же статье было от­мечено, что новые препараты значительно увеличивают риск развития СН. СН является частой причиной госпитализаций и смертности. Для борьбы с «эпидемией» СН необходим эффективный контроль гипертензии. В иссле­довании INSIGHT (Intervention as a Goal in Hypertension Treatment) /10/ было показано, что достижение первичных конечных точек (СН и ИМ) от­мечалось статистически чаще в группе больных, получавших препарат Adalat XL. В исследовании PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival

Причины плохого лекарственного контроля артериального давления

  • Плохой комплаенс

Неправильный режим приёма, например 2 или 3 раза в день Невозможность приобрести препарат (финансовая)

Побочные эффекты препарата

  • Связанные с лекарством

Неверно подобранный препарат или комбинация

Взаимодействие с НПВС, назальными противоотечными средствами, кокаином

  • Перегрузка объемом Необходимость назначения диуретика t поступление Na+

Почечная недостаточность

  • Избыточный вес
  • Прием алкоголя >100 г/день
  • Реноваскулярная гипертензия
  • Другие причины вторичной гипертензии
  • Неправильно подобранный размер манжеты
  • Симптом «белого халата»
  • Псевдогипертензия

Аортальные и другие аневризмы. Показаны |3-блокаторы, так как они снижают скорость выброса и давление на стенки артерий. Таким образом, они способны предотвращать разрыв и рост аневризм /19/. Сахарный диабет 2-го типа без протеинурии. JNC рекомендует ди­уретики /20/. В исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lip­id-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) /21/ диуретики показали одинаковую эффективность с ингибиторами АПФ и анта­гонистами кальцйя в отношении снижения частоты сердечно-сосу­дистых осложнений*.

У больных с сахарным диабетом отмечается высокая частота разви­тия ИМ и внезапной смерти, поэтому показаны и ингибиторы АПФ, и (3-блокаторы. В исследовании UKPDS /22/ было показано, что при сахарном диабете 2-го типа эффективность терапии в отношении снижения риска сосудистых осложнений у (3-блокаторов и каптопри­ла одинаковая /16/. Важно, что контроль гликемии в обеих группах был идентичным (см. обсуждение UKPDS в главе 1).

Инсульт и транзиторная ишемическая атака. В острый период пре­жде всего необходимо снизить АД. Рекомендуется (3-блокатор, либо диуретик, либо их комбинация. В РКИ периндоприла у 18 из 6105 пациентов с инсультами и транзиторными ишемическими атаками в анамнезе не было отмечено снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и инсультов, но комбинация с индапамидом сущест­венно снижала риск. В крупном сравнительном исследовании кап­топрила и диуретиков САРР (Captopril Prevention Project) в группе каптоприла было зарегистрировано увеличение числа летальных и нелетальных инсультов (р = 0,044) при отсутствии различий ка­сательно других осложнений. Более того, некоторым больным, по­лучающим каптоприл, для достижения целевого АД потребовалось добавление диуретиков к проводимой терапии.

Дислипидемия. В период 1988-2001 гг. до опубликования результа­тов исследования ALLHAT, которое показало, что а-блокатор док- сазозин увеличивает риск СН /2/, JNC рекомендовал сх-блокаторы без каких-либо альтернатив. Многие терапевты соглашались с этим заблуждением и следовали ему.

а-блокаторы способны увеличивать сердечно-сосудистую смер­тность и не обладают способностью предотвращать и снижать ГЛЖ.

Эти препараты были рекомендованы JNC, поскольку они не влияют на уровень липидов в крови, однако они имеют нежелательные сер­дечно-сосудистые эффекты и не увеличивают продолжительность жизни (табл. 8.6). Пациенты с дислипидемией находятся в группе риска развития осложнений ИБС.. Поскольку (3-блокаторы показа­ны JNC больным с риском осложнений ИБС, эти препараты и явля­ются логическим выбором в данной группе. Обсуждение влияния (3-блокаторов на липидный спектр смотри в главе 1. Если (3-блокато­ры противопоказаны, рекомендуются ингибиторы АПФ или низкие дозы диуретиков.

Застойная сердечная недостаточность I-II и III ФК. Диуретики плюс ингибиторы АПФ плюс (3-блокаторы. В такой комбинации (3-блокаторы показали, способность увеличивать продолжитель­ность жизни и снижать риск госпитализации /8,9/. Поэтому (3-бло­каторы показаны больным с дисфункцией ЛЖ, с фракцией выброса 25-45%.

Периоперационная гипертензия. (3-блокаторы рекомендованы JNC. Успешность в РКИ доказали атенолол /24/ и бисопролол.

Почечная недостаточность, за исключением реноваскулярной ги­пертензии, клиренс креатинина < 265 мкмоль/л, 3 мг/дл. Показан ингибитор АПФ плюс петлевой диуретик, но для достижения целе­вого АД бывает необходимо добавление (3-блокатора и антагониста кальция. См. ниже обсуждение метолазона.

ГЛЖ. Предпочтительны (3-блокаторы и/или ингибиторы АПФ. Избе­гайте применения а-блокаторов. Антагонисты кальция и а-блокаторы не показали способности уменьшать массу ЛЖ /25,26/.

Заболевания печени. Избегайте использования метилдопы и лабета- лола. Последний может вызывать некроз печени /27/. Депрессивные состояния. Рекомендуются диуретики и ингибиторы АПФ. При отсутствии сахарного диабета возможно применение ан­тагонистов кальция. (3-блокаторы способны уменьшать депрессию в меньшей степени, но при необходимости их применение возможно. Резерпин, метилдопа, клонидин и другие центральные а-агонисты противопоказаны.

Застойные отеки или варикозное расширение вен с отеком. Избегай­те применения антагонистов кальция, особенно ДГП.

Препарат                                      Без диуретиков                    В сочетании

Ацебутолол

300-400

400

Атенолол

50-100

25-50

Бисопролол^

5-10

5-106

Карведилол

12,5-50

12,5-50

Метопролол

100-300

100-200

Надолол

40-80

20-80

Пропранолол LA

120-240

120-160

Тимолол

10-20

5-15

  •  Ингибирования синтеза ренина, вследствие чего снижается уровень ангиотензина и альдостерона (см. главу 1).
  • Снижения активности сосудодвигательного центра.
  • Высвобождения норадреналина из симпатических нейронов.

Другие эффекты (3-блокаторов см. в главе 1.

Отдельные $-блокаторы

Название препарата:

Метопролола сукцинат

Торговые наименования:

Toprol XL

Форма выпуска:

50,100,200 мг

Доза:

50-200 мг один раз в день

 

Название препарата:

Метопролола тартрат

Торговые наименования:

Betaloc, Lopressor

Форма выпуска:

. 50,100,200 мг

Доза:

50-100 мг два раза в день


Иногда наблюдаются тахикардия, учащение стенокардии и провокация ИМ. Редко встречаются нейтропения и агранулоцитоз, возникающие преимуще­ственно у больных с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, особенно иммунологического профиля, а также при нарушениях иммунного ответа, осо­бенно при сосудистых коллагенозах. Были зарегистрированы случаи развития почечной недостаточности у больных с выраженным стенозом почечной арте­рии /39, 40/. Среди редких осложнений отмечаются утомляемость, феномен Рейно, кашель и/или хрипы, миалгии, мышечные спазмы, потеря волос, отек лица, области рта и шеи по типу отека Квинке, импотенция и снижение либидо, пузырчатка, гепатиты и появление антинуклеарных антител.
 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры