Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи

В потоках обращаемости на ССМП больных с ургентной патологией особого внимания заслуживают 2 полиморбидных синдрома: “синкопальное (обморочное)” состояние и “судорожный синдром”. Хотя в практике врачей ССМП они встречаются сравнительно не так часто (соответственно) в 1,5%  и 1,65% случаев, однако, относятся к группе ургентной патологии с повышенным риском развития жизнеопасных состояний для больных.

Для врачей же эти синдромы нередко являются причиной диагностических и тактических ошибок. В силу таких особенностей, как олигосимптоматика, скоротечность, завуалированность (маскообразность до определенного времени) клиники основного заболевания, нередко жизнеопасного (инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, желудочно-кишечные кровотечения и др).

В последние годы интерес к проблеме пароксизмальных расстройств сознания, сопровождающихся нарушением жизненно важных функций (вплоть до развития внезапной смерти) - заметно повысился, как со стороны невропатологов, так и кардиологов. Но подобных исследований, судя по имеющимся литературным данным, явно  недостаточно (Г.А.Акимов, 1987; Р.Б.Тейлор, 1988, В.Ф.Антюфьев, 1997, А.Н. Андреев, 1999), особенно по материалам догоспитального этапа (В.А.Фиалко, 1997).

Целью настоящей работы является проведение анализа частоты вызовов бригад ССМП по поводу “потери сознания” (с судорожным синдромом или без него), количественной и качественной  характеристики синдромов при синкопальных состояниях и их зависимости от различных факторов, а также изучение диагностических и тактических проблем, возникающих в практике врачей и фельдшеров СМП, для разработки и обоснования соответствующих рекомендаций по указанным вопросам.

Материалы и методы

Для анализа были отобраны  все карты вызовов (231) кардиологических и линейных бригад центральной подстанции за 5 месяцев 1998 года с диагнозами: “синкопальное (либо “постсинкопальное”) состояние” и “состояние после судорожного (либо “неизвестного судорожного”) припадка”. Из них углубленному клинико-статистическому анализу подвергнуты 100 карт (без изучения катамнеза, которое не входило в намерения авторов на поисковом этапе исследования). По нозологическому принципу они разделены на 2 группы:

• I. Синкопальные (постсинкопальные) состояния - 65 случаев
• II. Состояния после неизвестного (судорожного) припадка - 35 случаев (условное название - “парасинкопальные состояния”, терминология наша, В.Ф., 2000)

Таким образом, в выборке преобладали лица с синкопальными состояниями (I), причем к моменту приезда бригады СМП, обморочное состояние сохранялось у 23% пациентов. Среднее время ожидания обслуживания бригады составило 11,6 мин., вызовы на улицу и в общественные места - 45%. Во всех группах возраст больных колебался от 19-20 до 80-89 лет. В I гр. преобладали лица в возрасте 60-69 лет (53%), во II гр.: 40-49 лет (37%). Среди них общее количество женщин составило 54%, мужчин 46%. По времени суток наибольшая часть вызовов отмечается с 8 часов до 16 часов (61%). Больные в I  гр. в подавляющем большинстве страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями (71%), главным образом ИБС и ГБ, во II гр. преобладали лица страдающие алкоголизмом (42%) и судорожными припадками (предположительно  эпилепсией) - 17%.

Продолжительность приступов, как  правило, соответствовало 5¢ -15¢, но наиболее часто они были кратковременными и не превышали 5¢ во всех группах (соответственно по группам): 54% и 26%, что лишний раз подчеркивает скоротечность рассматриваемой патологии. Госпитализированы с места происшествия 48% больных, оставлены на месте, в связи с отказом от госпитализации или по другим причинам - 52%. Смертельные исходы в  присутствии бригады в обеих группах не наблюдались. В экстренной медицинской помощи нуждались 43% больных (I гр. - 23%, во II гр. - 87%). Как правило, проводилась симптоматическая терапия: в I гр. наиболее часто - анальгетики, сернокислая магнезия, кофеин; во II гр. - гипотензивные и мочегонные лекарственные средства, сернокислая магнезия и седативные препараты. Общий положительный эффект от проведения терапии был достигнут в 71,5%; неполный (или неясный) результат - получен в 28,5 % случаев. В необходимых случаях для оценки транспортабельности больных применялась т.н. “отрицательная проба перекладывания” на транспортные носилки, с измерением АД до и после перекладывания, изменения которого не должны превышать 10% от исходного (К.П.Каверина, 1981) и последующей госпитализацией в положении Тренделенбурга. При экспертной оценке карт вызова в 45% обнаружены медицинские дефекты, допущенные врачами при осуществлении лечебно-диагностического процесса и нарушения правил оформления медицинской документации. Среди них превалировали тактические ошибки (в т.ч. при транспортировке) - 23%, диагностические - 10% и лечебные 6,5%. Удельный вес дефектов  сбора и интерпретации клинической информации, обоснования принятия тех или иных медицинских решений (нарушения “концепции триединого принципа” в осуществлении ЛДП, В.А. Фиалко, 1991-1996 гг.) - составил 34%. Они были обусловлены как субъективными, так и объективными причинами, связанными не только со специфическими условиями работы врача СМП, но и с особенностями проявления и клинического течения “синкопальных” и “парасинкопальных” синдромов. Анализ ситуаций и причин, которые, предположительно, могли спровоцировать возникновение приступов показал, что, во-первых, в 40%  карт такие данные отсутствуют. Во-вторых, там, где эти данные имелись, среди возможных провоцирующих моментов, у больных I гр. превалировали: поездка в транспорте (26%); ортостатистические реакции (17%), а также т.н. “туалетный синдром” (обморок в туалете или на пути к нему) - в 14% случаев (В.А. Фиалко, 1997). Из других причин заслуживают внимания: прием медикаментов (12%), физическая нагрузка, баня, прием алкоголя (суммарно 19%). Во II группе - в подавляющем большинстве случаев основным провоцирующим фактором является прием алкоголя (88%). Указания на стресс встретились в I гр. в 4,8%, во II - в 11% случаев.

Назад в раздел

Добавить комментарий