Критерии дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой (для поисковой работы по картам вызова СМП)

№

п/п

Диагнозы

Критерии и варианты отбора карт с настораживающими клиническими признаками

Кому предназначается ПВ

СМП

Пол-ке

на “cito”

1

2

3

4

5

1

КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

(дифференциаль-ная диагностика с острыми формами

ИБС)

Возможные ошибочные диагнозы:

1) при диагнозе «остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника (или «межреберная невралгия слева»)

Особенности отбора с учетом возраста и других факторов риска, обстоятельств и причин возникновения заболевания, эффекта от нитратов, при условии критической оценки тяжести состояния больного.

Варианты:

а) лица старше 40 лет, отсутствие в анамнезе заболевания позвоночника (заболел впервые), погрешности в сборе и (или) описании жалоб, клиники (анамнеза) приступа, коронарного анамнеза, в описании объективных данных (в т.ч. St.Localis), дефекты в оценке тяжести состояния, отсутствие ЭКГ - поисковый вызов (ПВ):

б) клиническая информация без указанных дефектов; несмотря на это и на описание признаков “остеохондроза”, даже при наличии ЭКГ с “благополучным” заключением, - проведение ПР обязательно с анализом ЭКГ лицами, ответственными за ПР (с консультацией специалистов в необходимых случаях); исключение не только “выраженных” (грубых) изменений, характерных для ОКН, но и признаков ранней ишемии. (нерезкое смещение интервала S-T, особенно дискорданное, или косонаправленный S-Т кверху, в т.ч. без смещения точки i), а также жизнеопасных форм нарушений ритма и проводимости. В сомнительных случаях – ПВ:

в) наличие остеохондроза в анамнезе в сочетании со следующими формами ИБС: стенокардия, ПИКС, безболевая форма (с нарушение ритма и (или) проводимости, подтвержденными ЭКГ; НIIБ-НIII) - оформление ПВ:

+

+

-

-

-

+

2) при диагнозе “НЦД- с синдромом кардиалгии”:

(дифференциальная диагностика, помимо ОКН, с другими соматическими и психосоматическими заболеваниями, сопровождающимися органически-

ми поражениями

органов и систем,

имеющими сходную симптоматику).

Варианты и условия отбора те же:

а) старше 40 лет (особенно мужчины), отсутствие в анамнезе НЦД, погрешности в сборе “анамнеза приступа” (заболел впервые): отсутствие или недостаточное описание объективных признаков заболевания (в т.ч.- симптомов дисфункции вегетативной Н.С.) Не снята ЭКГ;

Оформление ПВ:

б) клиническая информация без указанных дефектов, несмотря на это, и на описание признаков НЦД, при ЭКГ с «благополучным» заключением – проведение ПР обязательно с анализом ЭКГ; в сомнительных случаях ПВ;

в) наличие признаков (по жалобам, анамнезу, объективным или ЭКГ данным), указывающих на потенциально опасные для жизни синдромы (органические поражения органов и систем, диастолические шумы, прогностические неблагоприятные нарушения ритма и проводимости, гипертрофия миокарда, очаговые изменения на ЭКГ; удушье, высокая интенсивность болевого синдрома);

- оформление ПВ;

в других сомнительных случаях - передача активного вызова в поликлинику.

+

+

+

-

-

-

-

+

3) при диагнозе “ИБС, стенокардия” (с указанием функционального класса или без него)

Основные условия отбора те же;

Пристального внимания эксперта требует дифференциальная диагностика с нестабильной стенокардией.

Варианты:

а) как правило, старше 40 лет, но заболевание возможно и в более молодом возрасте (наиболее часто у больных сахарным диабетом, ГБ, на фоне контузии, ревматического коронарита или хронической интоксикации кардио-токсичес-кими ядами); отсутствие в записях данных об ИБС или дефекты в зафиксированных сведениях: о появлении (возобновлении) стенокардических приступов в течение последних 3-х месяцев (впервые возникшая стенокардия); об изменении характера стенокардических приступов - УсУдУч (прогрессирующая стенокардия). Дефекты в съемке и (или) оценке ЭКГ признаков ОКН; при выявлении (или подозрении) ОКН - оформление ПВ:

То же при отсутствии ЭКГ;

б) клиническая информация баз указанных дефектов; но выявляется недооценка врачом описанных клинических и ЭКГ признаков нестабильной стенокардии или ОКН; или неправильная интерпретация ЭКГ не только в сторону недооценки имеющихся признаков ишемии (повреждения, некроза) миокарда, но и переоценки значения “благополучной” ЭКГ в ущерб приоритетности характерной клиники заболевания; при необходимости привлечения для консультации кардиологов

- при выявлении ОКН (или подозрении) – оформление ПВ;

- при отказе от госпитализации ПВ:

в) при подтверждении диагноза “ИБС”, стабильная стенокардия”, наличии отягощенного анамнеза (НIIБ-III, нарастание одышки, цианоза, периферические отеки, тахикардия)

- оформление ПВ:

- в случаях, где нельзя исключить ОЛЖН

(сердечная астма - ПВ:

+

+

+

-

-

+

-

-

-

+

+

-

4) при диагнозах:

“кардиосклероз”,

“постинфарктный

кардиосклероз”

Основные условия те же, (см. п. 1.1).

Варианты:

а) дефекты в описании жалоб, анамнестических сведений: “анамнеза приступа”, отсутствие достоверных данных о стабильности постинфарктной стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда (в т.ч. и по ЭКГ, или отсутствует ЭКГ), дефекты в описании объективных данных, не позволяющие исключить или подтвердить клинику повторного ИМ, нестабильной стенокардии, острой сердечной недостаточности или хронической сердечно-сосудистой недостаточности (НIIБ-III) – оформление ПВ:

б) клиническая информация без указанных дефектов, но есть противоречия между описанием жалоб, анамнеза и (или) объективными данными, ЭКГ - и диагнозом, лечением, тактикой, или выявлена неправильная интерпретация полученной клинической информации (признаков нестабильной стенокардии, ОКН, ОЛЖН, прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости) -ПВ:

- при отказе от госпитализации - оформление ПВ:

в) при подтверждении экспертом диагноза, указанного в карте и наличии сведений о ИБС, ПИКС, отягощенного анамнеза (п.1.3.в.) -

- оформление ПВ: по одному из вариантов, указанных на стр.

+

+

-

см.

п.1.3.в

-

-

+

II

БРОНХО-ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

(в дифференциальной диагностике основное внимание должно быть уделено исключению или подтверждению пневмонии).

Возможные ошибочные диагнозы:

1) при диагнозах:

- “остеохондроз грудного отдела позвоночника”

- “межреберная невралгия”

Особенности отбора:

возраст и пол не имеют принципиального значения, однако, особой настороженности требуют дети и лица пожилого возраста, учитывается роль простудного фактора (сезонность и эпидемический фон-эпидемия гриппа, ОРЗ); оценка врачом тяжести состояния (на основе разработанных в МУ «ССМП» г. Екатеринбурга критериев, используемых для определения нетранспортабельных больных):

Варианты:

а) отсутствие в анамнезе заболевания позвоночника, наличие повышенной температуры (или не измерена), погрешности в сборе жалоб, анамнеза приступа (заболевания), отсутствие указаний на связь болей в грудной клетке с дыханием, ОРЗ; недооценка врачом, отмеченных в карте сведений о перенесенных в прошлом бронхолегочных заболеваниях, дефекты в описании объективных данных (аускультация, перкуссия, St.Localis), в оценке тяжести состояния.

Примечание:

по возможности, уточнение недостающих данных у выезжавшего врача или по телефону у родственников больного;

- при наличии повышенной температуры, в связи заболевания с простудным фактором – оформление ПВ:

-в случаях получения дополнительных сведений об ухудшении состояния больного (особенно у детей и лиц пожилого возраста- ПВ:

б) клиническая информация без указанных дефектов, но по описанию нельзя исключить ни остеохондроз (или межреберную невралгию), ни плевропневмонию - вопрос решается в пользу последнего диагноза с оформлением ПВ:

- в случаях отказа от госпитализации - ПВ:

в) при описании в карте, помимо боли в грудной клетке, одного или несколько признаков, характерных для пневмонии в часы и сутки (повышение температуры, кашель, хрипы или шум трения плевры) не получивших правильной интерпретации врача, в сочетании с признаками остеохондроза (или без них)

- оформление ПВ:

+

+

+

-

+

-

-

-

+

-

2) при диагнозе “острый бронхит”

Условия отбора те же (см. п. II)

Варианты:

а) при наличии характерных для данного заболевания жалоб на фоне повышения температуры, сухих хрипов в легких, но отсутствии полноценно собранного анамнеза приступа (заболел впервые или нет), без сравнительного анализа изменений симптоматики болезни (в динамике) в течение предшествующих приезду бригады СМП часов, суток;

с учетом критического подхода к оценке тяжести состояния больного – случай следует отнести к сомнительным и оформить ПВ:

б) клиническая информация без указанных дефектов, но есть клинические признаки пневмонии, не отраженные в диагнозе: боль в грудной клетке, связанная с дыханием, притупление перкуторного звука, наличие крепитации, влажных хрипов, локальность (очаговость) легочной симптоматики; выраженная дыхательная и (или) сердечно-сосудистая недостаточность, кровохарканье - оформление ПВ обязательно;

- в случаях отказа от предложенной госпитализации - ПВ:

в) отмена диагноза “пневмония”, установленного участковым врачом (вызов бригады СМП для госпитализации по его направлению или другие обстоятельства) -

- оформление ПВ:

- при отказе от предложенной госпитализации

- ПВ:

-

+

-

+

-

+

-

+

-

+

3) при диагнозе “хронический” (обострение хронического бронхита)

Условия отбора те же (см. п. II) дифференциальная диагностика затруднена при хроническом бронхите в анамнезе;

- Варианты:

(а-б) настораживающими являются признаки, нехарактерные для хронического бронхита: наличие или отсутствие указаний на выявление критериев неотложной госпитализации при обострении хр. бронхита (резкое усиление одышки, ДНIII, нарушение ритма сердца), локальность (очаговость) легочность симптомов;

- при указанной симптоматике, когда нельзя исключить пневмонию (в т.ч. на фоне хронического бронхита) или имеются (нельзя исключить) критерии, требующие неотложной госпитализации для больных с хр. бронхитом - ПВ:

- при отказе от госпитализации -ПВ:

в) отмена диагноза “пневмония”, установленного участковым врачом - ПВ:

- при отказе от госпитализации - ПВ:

+

-

+

-

-

+

-

+

4) при диагнозе

“сухой” (фибринозный) плеврит

Условия и варианты отбора те же, что в п.п.II-2) и 3): а, б, в;

- если нельзя исключить пневмонию - ПВ:

- в сомнительных случаях и при отказе от госпитализации - оформление ПВ:

+

-

-

+

5) при диагнозе “экссудативный плеврит”

Особенности отбора:

дифференциальная диагностика с пневмонией на догоспитальном этапе затруднена и не имеет принципиального значения для выбора тактики экстренной госпитализации:

Примечание: при экссудативном плеврите в случае с высоким стоянием жидкости в плевральной полости выше III ребра, со смещением органов средостения, ЛЖН – транспортировка возможна реанимационной бригадой после удаления экссудата;

Варианты выбора:

- при наличии признаков, указанных заболеваний в любом случае – оформление ПВ:

- в случае отказа от госпитализации - ПВ:

+

-

-

+

III

СИНКОПАЛЬ-

НЫЕ (ОБМО-

РОЧНЫЕ) СОС-

ТОЯНИЯ, связанные, главным об-

разом, с вазодепрессорными (часто ортостатическими) реакциями,

гиповолемией (резкое снижение ОЦК), на фоне гипотонии или без нее, снижением сердечного выброса различного генеза (дифференциальную диагностику следует проводить с угрожающими жизни состояниями, в первую очередь:

1)с желудочно-кишечными кровотечениями;(см. первая помощь при кровотечении)

2) острыми сердечно-сосудистыми катастрофами;

3) цереброваскулярной недостаточностью (наиболее часто - с на-

рушением кровообращения в вертебробазилярном бассейне)

Наиболее частые ошибочные диагнозы - у больного “СС”:

- НЦД, гипотоническое состояние;

- состояние после

обморока, ЦВН; “состояние после неизвестного при-

падка”

Особенности диагностикии отбора: синкопальные состояния требуют настороженности и тщательной оценки для распознавания и дифференциальной диагностики случаев с угрожающими жизни состояниями;

в то же время следует, иметь в виду, что трудности анализа симптомов “СС” обусловлены скоротечным, преходящим характером их проявления, вследствие чего они могут быть оценены в ряде случаев только ретроспективно (на основании анамнеза приступа); Возрастной критерий имеет значение только при сопоставлении с характером патологического процесса основного заболевания, проявившегося “СС”: Так для 1) и 3) группы характерен возрастной период 22-35 лет; для 2) группы и (и частично 3) - 55 -65 лет;

Варианты:

а) При наличии признаков, указывающих на гиповолемический синдром, но отсутствии описания полноценного анамнеза приступа (без сведений о продромальном периоде, в т.ч. ортостатическом обмороке) и (или) нозологического анамнеза (заболел впервые, либо страдает хроническим заболеванием ЖКТ, печени) без указания на причинно-следственную связь “СС” с быстрым ночным вставанием или возникновением обморочного состояния в туалете (т.н. “туалетный синдром” по нашей терминологии - В.Ф.):

без указаний на головокружение, очаговую неврологическую симптоматику после окончания приступа. В этих случаях необходимо исключить в первую очередь:

- желудочно-кишечное кровотечение (см. первая помощь при кровотечении), синдром Мэлори-Вейса (независимо от наличия или отсутствия кровавой рвоты, мелены);

- во-вторых - ЦВН (острую или хроническую), в т.ч. с повторяющимися эпизодами потери сознания (синдром мерцания), обратив внимание (если есть сведения) на связь с поворотом головы на фоне нормального или повышенного АД, когда нельзя исключить СРПА или ишемическую мозговую атаку;

в-третьих, при возникновении “СС” во время физических перенапряжения, в т.ч. натуживания в туалете - необходимо исключить инфаркт миокарда, ТЭЛА, ПНМК; при сочетании “СС” с судорожным синдромом - исключить блокады сердца (МЭС);

Во всех случаях, независимо от выставленного диагноза, критическая оценка его формулировки, заключения ЭКГ (если снята пленка) и общего состояния больного, описанного в карте - ПВ оформляется обязательно для уточнения диагноза, решения вопроса о госпитализации, дополнительного обследования и лечения.

б) Клиническая информация без указания дефектов, то есть противоречия между описанием ведущего симптомокомлекса, ЭКГ и - сформулированным в карте диагнозом, терапией, тактикой; или неправильная интерпретация врачом полученных (написанных) клинических данных, характерных для одного из указанных жизнеопасных заболеваний;

В этих случаях ПВ:

- при отказе от госпитализации (без гиповолемического синдрома) - ПВ;

в) При комбинации нескольких конкурирующих жизнеопасных заболеваний, которые нельзя исключить на основании описанных в карте вызова клинических и ЭКГ признаков (ЦВН + желудочно-кишечное кровотечение или ЦВН + инфаркт миокарда; инфаркт миокарда + желудочно- кишечное кровотечение и др. сочетания) – ПВ:

с последующей госпитализацией в необходимых случаях; определяющим моментом в выборе тактики госпитализации и профиля стационара в этих ситуациях является доминирующий (наиболее жизнеопасный) в данный момент синдром в каждом конкретном случае; наиболее целесообразна госпитализация в многопрофильный стационар:

- в случае отказа от госпитализации - ПВ:

+

+

-

+

-

-

-

+

-

+