Продолжение. Применение комплексной гепарин-фибринолизиновой терапии.

Отек легких до вливания гепарин-фибринолизиновой смеси имел место у 4 больных. Ни в одном случае введение смеси не оказало положительного влияния на его течение. Кроме того, у одного больного 54 лет с повторным инфарктом сердца на фоне вливания фибринолизина через 1,5 часа появились признаки отека легких, которых до этого не было (за 1,5 часа было введено 25000 ед. фибринолизина).

Вероятнее всего, это было связано не с отрицательным влиянием фибринолизина, а с перегрузкой малого круга, вызванной дополнительным введением жидкости в организм больного.

Наряду с улучшением самочувствия и общего состояния, у большинства больных уже к концу или сразу же после вливания обнаруживалась положительная электрокардиографическая динамика. Это касалось, главным образом, промежуточный и конечной части желудочкового комплекса (сегмента S-T и зубца Т), а также нарушений ритма.

Выраженное смещение сегмента S-T в отведениях, прилежащих к пораженному отделу сердца, ко времени начала лечения наблюдалось нами у 26 из 29 повторно обследованных больных. К концу или сразу после вливания препарата у 6 из них произошло возращение сегмента к изоэлектрической линии и еще у 7 – приближение к ней (рис. 1).

Рис. 1. Электрокардиограммы больной К.: А – до вливания фибринолизина;

Б – через 10 минут после однократного вливания фибринолизина.

Наряду с этим, у 4 больных из 5 с нарушениями ритма (в 1 случае мерцательная аритмия в сочетании с желудочковой экстрасистолией, в 3 других – брадикардия) после применения фибринолизина произошла нормализация ритма.

Таким образом, улучшение электрокардиографических показателей (процесса реполяризации) было достигнуто у 13 из 26 больных. Как правило, положительные сдвиги на электрокардиограмме наблюдались при раннем применении фибринолизина. Так, при введении его в первые 6,5 часов от начала заболевания (16 больных) электрокардиограмма улучшилась у 10, т.е. у большинства.

Быстрая положительная электрокардиографическая динамика после применения гепарин-фибринолитической смеси, заключающаяся в нормализации интервала S-T и эволюции зубца Т, отмечается и в работах других авторов.

Улучшения электрокардиограммы, по-видимому, обусловлены значительным уменьшением ишемии и явлений повреждения миокарда.

При проведении такого лечения в более поздние сроки – от 7 до 20 часов (9больных), электрокардиограмма улучшилась у 3, т.е. меньше, чем у половины, ухудшилась у 2 и не изменилась у 4 больных.

Если же фибринолизин с гепарином применялись позднее суток (2 случая), то ни у одного больного не было отмечено положительных сдвигов.

Что касается изменений комплекса QRS, то патологические зубцы Q, имевшиеся до лечения у 15 больных, оставались такими же (10) или углублялись (5), свидетельствуя о сохранении или усугублении некроза миокарда.

При исследовании показателей периферической крови (числа лейкоцитов и эозинофилов) заметных изменений под влиянием однократного влияния гепарина и фибринолизина не произошло.

При проведении фибринолитической терапии многие авторы наблюдали побочные реакции, выражавшиеся в появлении озноба (наиболее часто), субфебрильной температуры в течение 1-3 часов, иногда покраснении кожных покровов, тошноты, рвоты, снижении артериального давления и т.д.

Мы также наблюдали побочные реакции у 12 из 40 больных: озноб – 4 случая, тошнота – 7, рвота – 4 (последняя могла быть обусловлена морфием, вводившимся до фибринолизина), учащение пульса – 5, снижение артериального давления – 12 случаев. При замедлении вливания и добавлении в раствор димедрола или пипольфена указанные явления проходили. В 5 случаях в связи с ухудшением самочувствия введение препарата пришлось прекратить. В последующие годы при одновременном с фибринолизином введении и димедрола побочные реакции наблюдались реже.

Следует отметить, что у многих из наших больных (12) во время или после введения фибринолизина наблюдалось снижение артериального давления (по сравнению и исходным) в среднем на 25±5 мм рт. ст. максимального и 13±3 мм рт. ст. минимального, что требовало иногда введения сосудисто-тонических средств.

Хотя в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие некрозов в миокарде не удалось, однако, как показали наши наблюдения, течение болезни у больных, леченных фибринолизином, было более легким, редко встречались осложнения, гораздо реже развивалась сердечная недостаточность, меньшим был подъем уровня трансаминазы, быстро исчезал лейкоцитоз, а в некоторых случаях не появлялся на протяжении всего заболевания, сокращался срок пребывания в больнице.

Из 40 больных, которым была начата на дому фибринолитическая терапия, 11 погибли в сроки от 15 минут до 26 дней от начала терапии. Причем в первые 12 часов погибли 7 человек, остальные 4 – позже. У всех погибших до 12 часов имелись признаки крупноочагового, трансмурального инфаркта миокарда, осложненного коллапсом или отеком легких. Летальный исход у 6 больных наступил на дому в присутствии бригады при явлениях нарастающей сердечной слабости. Из 5 умерших в стационаре один скончался при явлениях коллапса и отека легких через несколько часов после госпитализации, другой, с остро развившейся аневризмой, через сутки умер от отека легких; у третьей больной, с обширным инфарктом, умершей на 5-й день пребывания в больнице, на вскрытии была обнаружена опухоль головного мозга. Четвертый, с мелкоочаговым инфарктом, не соблюдавший режима, умер внезапно на 12-й день болезни, по-видимому, в связи с фибрилляцией желудочков, и, наконец, пятый больной, с обширным повторным инфарктом, умер через 26 дней в связи со стойким нарушением ритма и кровообращения.

Анализ причин летальности у этих больных показывает, что почти у всех течение заболевания было отягощено с самого начала острой сердечно-сосудестой недостаточностью (на фоне резко выраженной функциональной неполноценности сердечной мышцы), которая и сказалась неблагоприятно на исходах без выраженной зависимости от начала фибринолитической терапии. Правда, из 4 больных, которым терапия была начата на протяжении 1,5-2,5 часов от начала заболевания, ни один не умер, но ни у одного из них течение инфаркта не было осложненным, да и небольшое число наблюдений не позволяет делать обоснованные выводы.

Несмотря на активную терапию, начатую на дому и продолженную в стационаре, из 6 секционных случаев тромб в коронарных сосудах был лизирован лишь в одном. Разрывы миокарда не были обнаружены на секции ни в одном случае.

Как показывает наблюдения, проведенные в условиях работы кардиологической скорой помощи, целесообразно начинать введение гепарин-фибринолитической смеси на дому в первые 3-6 часов от начала заболевания. Именно в эти сроки чаще всего наблюдается отчетливый обезболивающий эффект и положительная электрокардиографическая динамика.

При проведении фибринолитической терапии следует учитывать гипотензивное действие препарата, особенно при инфарктах, осложненных коллапсом.

Назад в раздел

Добавить комментарий