1. ЖАЛОБЫ: (относятся к настоящему болевому приступу) — наличие болей в груди, локализация, интенсивность, характер, иррадиация, чувства страха смерти, одышка (удушье), слабость, холодный пот, сонливость или нарушение сна, головные боли, головокружение.
2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (с акцентом на остроприступный период): выяснить, когда началось у больного ухудшение самочувствия и в чем заключалось, особенный упор делается на последние дни (ближайшие 7 дней). При наличии приступов прекардиальной боли необходимо установить первично ли они возникли (или в начале появилась слабость, одышка, недомогание) и имелась ли тенденция к их учащению, усилению и удлинению, нарастанию интенсивности в последнее время; эффективность лекарственных средств (нитроглицерина и других), изменение локализации, иррадиации болей, изменение формы стенокардии в последнее время (указать срок).
Подробное описание последнего (настоящего) болевого приступа: ДБП, характер болей, обычный или нет, чем отличается от предыдущего приступа – усиление, удлинение, учащение (Ус.,Уд.,Уч.), причины (если без причин, то описать обстоятельства при которых возник приступ) повторные выезды скорой помощи, эффективность лекарственной терапии до приезда ТЭБ (перечислить, что вводилось); наличие в анамнезе стенокардии (с какого года), перенесенного инфаркта миокарда, гипертонии (с какого года), (рабочее АД) или других сердечно-сосудистых заболеваний.
Лечился ли в стационарах или нет, по поводу чего.
3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: уроженец какой местности, живет на Урале с____ тяжелые заболевания в течение жизни, травмы, операции, кровотечения, наследственность, семейное положение, бытовые условия, метеолабильность, вредные привычки, противопоказания к АКТ - терапии.
Данные объективного исследования: температура тела, общее состояние, положение, конституция, кожные покровы, слизистые, органы дыхания (тип дыхания), органы кровообращения: аускультация, перкуссия сердца П - АД на
обеих руках. Пальпация передней стенки грудной клетки, левого плеча. Органы брюшной полости. Краткий неврологический статус (возбужден, угнетён). Moчеполовая система.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. СРАВНЕНИЕ (для выявления динамики) со «старыми» ЭКГ, если они есть. ЭКГ-ЗАКЛЮЧЕНИЕ. НАЗНАЧЕНИЯ. ЭФФЕКТ ОТ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВ.
Дальнейшая судьба больного: оставлен дома (причины), рекомендации, госпитализирован - как перенес транспортировку.
Составил: В.А. ФИАЛКО (зав. тромбоэмболическим центром).
