- Врач должен по возможности применять монотерапию при лечении легких форм ГБ. Если выбор препарата совершать с учетом возраста и этнической принадлежности больного, то примерно у 45% пациентов можно достичь целевого уровня АД с помощью монотерапии.
- Однако с помощью комбинации двух препаратов в низких дозах можно достичь целевого АД с меньшим риском развития побочных эффектов.
- Целесообразно перед использованием комбинации препаратов назначить пробные дозы каждого отдельного препарата.
- Больной должен иметь четкое понимание проблем, связанных с лекарственной терапией, для лучшего соблюдения рекомендаций врача при изменении медикаментозного лечения.
- Врачу важно знать об эффективности, фармакологических и побочных эффектах каждого отдельного антигипертензивного препарата, а также его стоимость и способность увеличивать продолжительность жизни.
Рекомендации для больных без сопутствующих заболеваний
Легкие формы ГБ у молодых больных
Существуют весомые доказательства, полученные из РКИ, что европеоиды и афроамериканцы отличаются по своему ответу на антигипертензив- ную терапию (рис. 8.2).
Рекомендации для пациентов европеоидной расы в возрасте младше 65 лет. В новом тысячелетии может показаться устаревшим рекомендовать назначение (3-блокаторов и диуретиков в качестве препаратов первой линии, но научные доказательства, собранные из РКИ /5/, снова подчеркивают их эффективность, безопасность и цену (рис. 8.2-8.5).
- Мета-анализ, проведенный Staessen с соавт. /5/, и ALLHAT /2/ указывают на тот факт, что новые препараты не являются более эффективными, они не обладают новыми полезными свойствами и, что важно, антагонисты кальция значительно увеличивают риск развития СН (рис. 8.4).
- а-блокаторы увеличивают риск СН /2/ и обладают неблагоприятным действием на сердечно-сс§удистую систему. Поэтому они не играют роли в лечении гипертонической болезни, что и было подчеркнуто во втором издании этой книги в 1998 г. После получения результатов исследования ALLHAT /2/ в 2000 г. соответствующие предостережения были выпущены American College of Cardiology.
- РКИ, проведенное Materson с коллегами /6/, и исследование HANE /7/ показывают, что назначение b-блокаторов эффективно у молодых пациентов европеоидной расы (рис. 8.2).
- У них ингибиторы АПФ более эффективны, чем диуретики. Рекомендации приведены в табл. 8.4.
Рекомендации для молодых темнокожих пациентов. Наиболее эффективны антагонисты кальция, далее следуют b-блокаторы. b-блокаторы можно использовать первоначально, поскольку они являются безопасными и недорогими препаратами, применимыми при сахарном диабете (см. обсуждение исследования UKPDS [Британская группа по проспективному изучению сахарного диабета]
Начальные стадии гипертонической болезни у пожилых больных
Рекомендации для пациентовевропеоиднойрасымоложе65лет. Не существует доказательств эффективностиприменения антагонистов кальция у пожилых больных с изолированной артериальной гипертензией. (3-блока- торы являются настолько же эффективными /6, 7/, более безопасными и намного более дешевыми. (3-блокаторы безопасны для применения у больных в возрасте 65-79 лет, а безопасность и эффективность этих препаратов в отношении предотвращения СН и смертности была подтверждена в двух РКИ: CAPRICORN/8/и COPERNICUS/9/.
На основании известного мета-анализа Staessen с соавт. /5/ (рис. 8.2, 8.3) был сделан вывод: «Все антигипертензивные препараты имеют схожую долгосрочную эффективность и безопасность», но в той же статье было отмечено, что новые препараты значительно увеличивают риск развития СН. СН является частой причиной госпитализаций и смертности. Для борьбы с «эпидемией» СН необходим эффективный контроль гипертензии. В исследовании INSIGHT (Intervention as a Goal in Hypertension Treatment) /10/ было показано, что достижение первичных конечных точек (СН и ИМ) отмечалось статистически чаще в группе больных, получавших препарат Adalat XL. В исследовании PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival
Причины плохого лекарственного контроля артериального давления
- Плохой комплаенс
Неправильный режим приёма, например 2 или 3 раза в день Невозможность приобрести препарат (финансовая)
Побочные эффекты препарата
- Связанные с лекарством
Неверно подобранный препарат или комбинация
Взаимодействие с НПВС, назальными противоотечными средствами, кокаином
- Перегрузка объемом Необходимость назначения диуретика t поступление Na+
Почечная недостаточность
- Избыточный вес
- Прием алкоголя >100 г/день
- Реноваскулярная гипертензия
- Другие причины вторичной гипертензии
- Неправильно подобранный размер манжеты
- Симптом «белого халата»
- Псевдогипертензия
Аортальные и другие аневризмы. Показаны |3-блокаторы, так как они снижают скорость выброса и давление на стенки артерий. Таким образом, они способны предотвращать разрыв и рост аневризм /19/. Сахарный диабет 2-го типа без протеинурии. JNC рекомендует диуретики /20/. В исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) /21/ диуретики показали одинаковую эффективность с ингибиторами АПФ и антагонистами кальцйя в отношении снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений*.
У больных с сахарным диабетом отмечается высокая частота развития ИМ и внезапной смерти, поэтому показаны и ингибиторы АПФ, и (3-блокаторы. В исследовании UKPDS /22/ было показано, что при сахарном диабете 2-го типа эффективность терапии в отношении снижения риска сосудистых осложнений у (3-блокаторов и каптоприла одинаковая /16/. Важно, что контроль гликемии в обеих группах был идентичным (см. обсуждение UKPDS в главе 1).
Инсульт и транзиторная ишемическая атака. В острый период прежде всего необходимо снизить АД. Рекомендуется (3-блокатор, либо диуретик, либо их комбинация. В РКИ периндоприла у 18 из 6105 пациентов с инсультами и транзиторными ишемическими атаками в анамнезе не было отмечено снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и инсультов, но комбинация с индапамидом существенно снижала риск. В крупном сравнительном исследовании каптоприла и диуретиков САРР (Captopril Prevention Project) в группе каптоприла было зарегистрировано увеличение числа летальных и нелетальных инсультов (р = 0,044) при отсутствии различий касательно других осложнений. Более того, некоторым больным, получающим каптоприл, для достижения целевого АД потребовалось добавление диуретиков к проводимой терапии.
Дислипидемия. В период 1988-2001 гг. до опубликования результатов исследования ALLHAT, которое показало, что а-блокатор док- сазозин увеличивает риск СН /2/, JNC рекомендовал сх-блокаторы без каких-либо альтернатив. Многие терапевты соглашались с этим заблуждением и следовали ему.
а-блокаторы способны увеличивать сердечно-сосудистую смертность и не обладают способностью предотвращать и снижать ГЛЖ.
Эти препараты были рекомендованы JNC, поскольку они не влияют на уровень липидов в крови, однако они имеют нежелательные сердечно-сосудистые эффекты и не увеличивают продолжительность жизни (табл. 8.6). Пациенты с дислипидемией находятся в группе риска развития осложнений ИБС.. Поскольку (3-блокаторы показаны JNC больным с риском осложнений ИБС, эти препараты и являются логическим выбором в данной группе. Обсуждение влияния (3-блокаторов на липидный спектр смотри в главе 1. Если (3-блокаторы противопоказаны, рекомендуются ингибиторы АПФ или низкие дозы диуретиков.
Застойная сердечная недостаточность I-II и III ФК. Диуретики плюс ингибиторы АПФ плюс (3-блокаторы. В такой комбинации (3-блокаторы показали, способность увеличивать продолжительность жизни и снижать риск госпитализации /8,9/. Поэтому (3-блокаторы показаны больным с дисфункцией ЛЖ, с фракцией выброса 25-45%.
Периоперационная гипертензия. (3-блокаторы рекомендованы JNC. Успешность в РКИ доказали атенолол /24/ и бисопролол.
Почечная недостаточность, за исключением реноваскулярной гипертензии, клиренс креатинина < 265 мкмоль/л, 3 мг/дл. Показан ингибитор АПФ плюс петлевой диуретик, но для достижения целевого АД бывает необходимо добавление (3-блокатора и антагониста кальция. См. ниже обсуждение метолазона.
ГЛЖ. Предпочтительны (3-блокаторы и/или ингибиторы АПФ. Избегайте применения а-блокаторов. Антагонисты кальция и а-блокаторы не показали способности уменьшать массу ЛЖ /25,26/.
Заболевания печени. Избегайте использования метилдопы и лабета- лола. Последний может вызывать некроз печени /27/. Депрессивные состояния. Рекомендуются диуретики и ингибиторы АПФ. При отсутствии сахарного диабета возможно применение антагонистов кальция. (3-блокаторы способны уменьшать депрессию в меньшей степени, но при необходимости их применение возможно. Резерпин, метилдопа, клонидин и другие центральные а-агонисты противопоказаны.
Застойные отеки или варикозное расширение вен с отеком. Избегайте применения антагонистов кальция, особенно ДГП.
|
Препарат Без диуретиков В сочетании
|
- Ингибирования синтеза ренина, вследствие чего снижается уровень ангиотензина и альдостерона (см. главу 1).
- Снижения активности сосудодвигательного центра.
- Высвобождения норадреналина из симпатических нейронов.
Другие эффекты (3-блокаторов см. в главе 1.
|
Отдельные $-блокаторы
|
||||||||||||||||||
Иногда наблюдаются тахикардия, учащение стенокардии и провокация ИМ. Редко встречаются нейтропения и агранулоцитоз, возникающие преимущественно у больных с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, особенно иммунологического профиля, а также при нарушениях иммунного ответа, особенно при сосудистых коллагенозах. Были зарегистрированы случаи развития почечной недостаточности у больных с выраженным стенозом почечной артерии /39, 40/. Среди редких осложнений отмечаются утомляемость, феномен Рейно, кашель и/или хрипы, миалгии, мышечные спазмы, потеря волос, отек лица, области рта и шеи по типу отека Квинке, импотенция и снижение либидо, пузырчатка, гепатиты и появление антинуклеарных антител.
