Единая система оказания помощи больным в коматозном состоянии (первая часть)

Белкин А.А., Кириченко М.А., Бушуев А.В., Инюшкин С.Н. Министерство здравоохранения Свердловской области Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Служба экспертизы терминальных состояний муниципального учреждения «Станция скорой медицинской помощи»

Коматозное состояние как крайнее проявление мозговой недостаточ­ности является вариантом течения большинства терминальных состоя­ний. В Свердловской области ежегодно в таком состоянии оказывается более 1000 больных. Из-за отсутствия унифицированного подхода к ве­дению ежегодно до 15% пациентов погибает, из-за неадекватной помощи и 8% превращаются в глубоких инвалидов без каких-либо шансов на самообслуживание и пребывание за пределами специализированных кли­ник. С целью разрешения указанной проблемы Департаментом здравоох­ранения Свердловской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения г. Екатерин­бурга была принята программа «Здоровый мозг». Основными задачами этой программы были определены: сокращение частоты коматозных со­стояний, уменьшение инвалидизации после них, профилактику развития хронического бессознательного состояния.

Для реализации программы в структуре МУ «Скорая медицинская помощь» была создана специальная мобильная служба экспертизы тер­минальных состояний (ЭСТС). Штат ЭСТС включает 4 врачей - нейро-реаниматологов и 4 фельдшеров. Оснащение: портативная аппаратура для транскраниальной доплерографии, миографии, вызванных потенци­алов, энцефалографии, полисомнографии; реанимобиль; компьютерная техника со специальным программным обеспечением (экспертная систе­ма мониторирования нейрореанимационных больных).

Описание технологии.

Научно-технологическую основу проекта составляет специальная ком­пьютеризированная система мониторинга коматозных состояний методом отдаленного прогноза (А.Белкин, 1982) и программа клинико-инстру-ментального нейромониторинга церебральной недостаточности (НЦН) в выездной и стационарной модификациях (А. Белкин с соавторами, 1998). Во всех подразделениях ЭСТС используется единая унифицированная документация, ведется единая компьютерная база данных. Протокол ос­мотров больных фиксируется не только в компьютере и на бумаге, но и путем видеосъемки.

Уровень 1.

Начальная информации о появлении больного в бессознательном со­стоянии поступает несколькими способами:

Сканированием компьютерной оперативной базы данных скорой помо­щи и получением выборки соответствующих карт вызовов.

Изучением карт "мониторинга неотложного состояния" (специально разработаны для данной программы, заполняются врачами реанимацион­ных и неврологических бригад на всех больных, обнаруженных в бессо­знательном состоянии)-

Путем активного обращения из лечебно-профилактических учрежде­ний (ЛПУ) города Екатеринбурга по телефону в случае:

• -  немотивированного или затянувшегося коматозного состояния на фоне первичного церебрального поражения (острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма и т.д.);
• -  энцефалопатии критических состояний ( политравмы; острой кро-вопотери; эклампсии; экзогенной или эндогенной интоксикации; острой дыхательной недостаточности; состояния после реанимации);
• -  состояния угнетенного (оглушение- сопор-кома) или измененного сознания неясного генеза.
• -  передачей информации о больных с указанными выше состояния­ми, находящихся в отделениях областных ЛПУ, из оперативного отдела службы медицины катастроф.

Уровень 2.

О больных, выявленных способом 1) и 2), информация собирается активно путем телефонного диалога по специальному опроснику с соот­ветствующими ЛПУ. После исключения тех, для кого наступил оконча­тельный исход в виде смерти или выхода на ясное сознание, формирует­ся группа больных, нуждающихся в динамическом наблюдении. На них заводится специальная история болезни. В ходе телефонных диалогов обсуждается лечебно-диагностическая тактика, формулируется прогноз как критерий объема помощи. Результаты диалогов фиксируются в исто­рии болезни и компьютерной базе данных.

Решение о выезде принимаются, если после повторных телефонных диалогов или в результате анализа карты мониторинга неотложного со­стояния выявляются следующие ситуации:

• -  сохраняется низкий уровень сознания, не соответствующий характе­ру заболевания или времени от начала заболевания (более 3 суток);
• -  после имевшейся отчетливой положительной динамики отмечалось повторное снижение уровня бодрствования;
• -  данные неврологического статуса, полученные в ходе диалога или указанные в формализованном опроснике карты не достаточны для пони­мания характера клинической ситуации или их интерпретация в соответс­твующем отделения вызывает сомнения;
• -  развитие угнетения сознания произошло в ЛПУ как ятрогенное ос­ложнение.

В ситуации 3.1-3.3., когда вызов в ЛПУ предусматривает оказание собственно консультативной помощи в диагностике и определении ле­чебной тактики, выезд, как правило, предпринимается немедленно. Если в ходе очной консультации выяснялось, что в структуре не­отложного состояния нет угнетения сознания, больной остается на мониторинге до момента купирования указанного состояния, но в об­щую базу данных и в реестры консультированных больных не вклю­чается.

Уровень 3.

При выезде в ЛПУ проводится комплекс диагностических действия и оп­ределяется принципиальный вариант дальнейшей тактики ведения больного:

Подавляющее большинство вызовов поступает первично из ЛПУ. Количество консультаций за 1998 год"возросло более, чем в 2 раза, что связано с обращениями по поводу не только больных в коматозном со­стоянии, но и другими формами церебральной недостаточности или ее последствиями.

Удельный вес телефонных консультаций снижается из-за высокой вос­требованности нейрофизиологического мониторинга у постели больного.

Наиболее часто помощью ЭСТС пользуется токсикологическая служ­ба. Это объясняется особенностью патологии госпитализируемых боль­ных, которая часто является сочетанной (черепно-мозговая травма и эк­зогенное отравление) и поэтому требует дифференциального диагноза.

Результаты мониторинга больных в коматозном состоянии

Назад в раздел

Добавить комментарий