Антидотная терапия при острых отравлениях бензодиазепиновыми производными - Портал о скорой помощи и медицине
Напишите нам

Поиск по сайту

Брусин К.М., Новикова О.В., Холкин М.В. ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, МУ «Станция скорой медицинской помощи имени В. Ф. Капиноса» г. Екатеринбург.

По данным Свердловского областного токсикологического центра ос­трые отравления бензодиазепиновыми производными составляют 25,2%медикаментозных отравлений. Летальность по данным разных лет колеблется от 0 до 3%. Особенности токсикокинетики данной группы препаратов обусловливают низкую эффективность мероприятий по выве­дению яда, в связи с чем использование антидота представляется доста­точно перспективным. Антидот бензодиазепиновых производных анексат используется в отечественной практике лечения острых отравлений не так давно, литературные данные по опыту применения анексата касают­ся п основном действия на центральную нервную и дыхательную систе­му, практически отсутствуют данные о действии на сердечно-сосудистую систему.

Целью данной работы является оценка эффективности и безопасности действия анексата при острых отравлениях препаратами производными беп.чодиазепина. (смотрите так же, первая помощь при отравлении)

Материал и методы исследования. Обследовано 19 больных (15 женщин и 4 мужчин) с острыми отравлениями нозепамом, феназепамом, реланиумом. Средний возраст больных 40,5±6,2 года. Анексат в дозе 0,5 мг внутривенно струйно за 5 мин вводился на догоспитальном этапе (7 больных) или сразу после поступления в отделение (12 больных). До и после введения анексата исследовалось количественное содержание бензодиазепинов в крови иммунофлюоресцентным методом (8 больных), проводилась электрокардиография, диагностическая чреспищеводная электрокардиостимуляция (6 больных)* математический анализ сердеч­ного ритма с выделением периодических составляющих (16 больных). Контрольную группу составили 20 практически здоровых добровольцев. В ходе диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции при разных частотах стимуляции определяли следующие основные показа­тели: время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) - вре­менной интервал от предсердного возбуждения в ответ на последний ис­кусственный стимул до первого спонтанно возникшего возбуждения СУ (соответствующего ему зубца Р), корригированное время восстановле­ния функции синусового узла (КВВФСУ) - разность между значением ВВФСУ и продолжительностью среднего синусового цикла перед данной серией стимуляции, время синоатриального проведения (ВСАП) - поло­вина разности между величиной постстимуляционной паузы и первого последующего синусового цикла (метод O.S. Narula et al., St-V - интер­вал от артефакта стимула до желудочкового ответа, точка Венкебаха (т. W) - «критическая» частота предсердной стимуляции, при которой раз­вивается АВ блокада II степени. В норме ВВФСУ обычно меньше 1600 мс, КВВФСУ колеблется в пределах 375 - 525 мс, "половинное" ВСАП не превышает 200 мс, т. Венкебаха соответствует предсердной стимуля­ции 130 - 190 имп./минуту. До и через 5 мин после введения анекса­та производилась запись 100 последовательных кардиоинтервалов для проведения математического анализа сердечного ритма. Определялись амплитуда моды (АМо), математическое ожидание (М), среднеквадра-тическое отклонение (СКО) и его отношение к математическому ожи­данию, вариационный размах (ВР), индекс напряжения регуляторных систем (ИНРС). Цифровая характеристика автокорреляционной функ­ции (АКФ) включала значение коэффициента корреляции на первом сдвиге (1к), число сдвигов кривой АКФ до уменьшения коэффициентов корреляции менее 0,3 (т0,3) и первого отрицательного коэффициента корреляции (т0). Математическая обработка спектральной функции позволяла определять общую мощность спектра (ОМС), вычислять про­центное распределение медленных, средних и быстрых составляющих - медленных (MB), средних (СВ) и дыхательных (ДВ) волн, их мощ­ность, а также величину отклонения реальной мощности от должной. Было принято, что диапазон MB составляет от 0,01 до 0,06, СВ - от 0,08 до 0,15 и ДВ - от 0,16 до 0,5 Гц.

Результаты исследования и их обсуждение. У всех больных после введения анексата наблюдался клинический эффект в виде восстанов­ления сознания или снижения глубины коматозного состояния. Однако в течение 1 - Зч. коматозное состояние углублялось, что требовало до­полнительного введения анексата, проведения детоксикационной и сим­птоматической терапии. Токсикометрические данные выявили большой разброс значений. В среднем по группе концентрация бензодиазепинов в крови составила до введения анексата 7,1+6,2 мкг/мл, после - 1,2±0,6 мкг/мл, но малое количество исследований и большой разброс значений (от 0,15 до 50,1 мкг/мл) делают результаты недостоверными. Значи­тельное падение концентрации яда в крови после применения антидота (в 2 раза и более) наблюдалось только у 3 из 8обследованных.

По данным ЭКГ до введения антидота синусовая брадикардия на­блюдалась у 1 больной, синусовая тахикардия - у 5 больных, АВ бло­када I степени - у 2 больных. Отмечалось увеличение систолического показателя (СП) в среднем по группе до 109,4% должной величины. После введения антидота частота сердечных сокращений практически не изменилась, АВ блокад не зарегистрировано. Интервал QTb среднем по группе сократился на 22,1% (табл. 1), таким образом, снизился систоли­ческий показатель (89,7% должной). При поступлении ни у кого из боль­ных не выявлено токсикогенной депрессии функций синусового узла, у 3 больных на частотах стимуляции от 90 до 120 в 1 мин регистрирова­лись близкие к нулю или отрицательные значения КВВФСУ или ВСАП, что свидетельствовало о формировании блокады входа синоатриальной зоны. Показатели пропускной способности АВ соединения находились в пределах нормы. Основные электрокардиографические и электрофизиологические параметры у больных с отравлением бензодиазепиновыми производными на этапе поступления и после введения анексата представ­лены в табл. 1.

Электрокардиографические и электрофизиологические

показатели у больных с отравлением бензодиазепиновыми

производными на этапе поступления и после проведения

пробы с анексатом. (М±т, п=6)

Показатели

Контрольная группа

До анексата

Р1

После анексата

Р1

Р2

RR, мс

790±32

718±41

>0,05

680±58

>0,05

>0,05

PQ, мс

154±7

168±13

>0,05

147±13

>0,05

>0,05

QRS, мс

85±5

76±10

>0,05

80+15

>0,05

>0,05

QT, мс

367+10

376+17

>0,05

293±18

0,05

<0,05

СП, %

46,8±1,1

51,1 + 1,1

<0,05

44±5,5

>0,05

>0,05

ВВФСУ макс.мс

1095±64

963+60

>0,05

947+105

>0,05

>0,05

КВВФСУ макс, мс

333+39

303±45

>0,05

303+114

>0,05

>0,05

ВСАП макс, мс

148±10

110±5

<0,05

108±16

<0,05

>0,05

ВСАП мин., мс

70±14

8,3±37

<0,05

90+20

>0,05

<0,05

St-v макс, мс

248±7

212±16

<0,05

247±38

>0,05

>0,05

Т. Венкебаха

153+7

173,3±8,0

>0,05

140±16

>0,05

<0,05

Р. - достоверность к показателям контрольной группы Р2 - достоверность к показателям до введения анексата.

После введения анексата синоатриальная блокада входа сохранялась только у 1 из 3больных, и возникала на частоте стимуляции 120 в 1 мин. Следует отметить незначительное замедление проведения импульса на желудочки (St-v увеличился на 16,5%) и достоверное снижение пропус­кной способности АВ соединения (т. W. снизилась на 19,2%). Однако данные величины практически не отличались от значений контрольной группы.

По данным математического анализа сердечного ритма у 6 больных привалировала симпатикотоническая регуляция, у 6 - парасимпатичес­кая и у 3 - нормотоническая. Основные показатели статистического, ав­токорреляционного и спектрального анализа сердечного ритма до и после введения анексата приведены в таблице 2. Из таблицы видно, что после введения антидота в среднем по группе частота сердечных сокращений не изменилась, но вариабельность ритма расширилась. Об этом свидетель­ствует увеличение ВР, СКО, ОМС соответственно на 43,2, 26 и 24,1%, хотя из-за значительного разброса значений отличия не достоверны. В то же время независимо от исходного состояния регуляции ритма, у боль­шинства больных в спектральной плоскости увеличилась доля медлен­ных волн за счет снижения средних и дыхательных. Так, из 6 больных с преобладанием парасимпатической регуляции после введения анексата только у 1 больной регуляция ритма не изменилась. В среднем по груп­пе больных с преобладанием парасимпатической регуляции ОМС уве­личилась на 30,4%, доля медленных волн в спектре выросла на 84,6%, а дыхательных волн снизилась на 22,5%. У всех больных с нормотонической и у 5 из 6 больных с симпатикотонической регуляцией ритма также усилились симпатические влияния. В среднем по группе больных с нормотонической и симпатикотонической регуляцией ритма ОМС уве­личилась на 36,8%, доля медленных волн - на 39,3%. Доля дыхательных волн снизилась на 23,8%, значительнее снизилась доля средних волн в спектре - на 43,3%.

Таким образом, увеличилась и вариабельность ритма, и централиза­ция регуляции ритма, в то же время значения приблизились к соответс­твующим показателям контрольной группы. Подобная динамика может характеризоваться как позитивная, и, вероятно, связана с восстановле­нием сознания.

Табл. 2

Показатели математического анализа сердечного ритма у больных в процессе лечения и в контрольной группе. (М±т, п=16)

Показатель

Контрольная группа

До анексата

Pi

После анексата

Р1

Р2

М, мс

824+34

767+38

>0,05

777+48

>0,05

>0,05

ВР, мс

261+33

159+42

<0,05

228+60

>0,05

>0,05

СКО

47,3+6,6

38,4±12,4

>0,05

48,4±13

>0,05

>0,05

СКО/М

5,6+0,7

4,4±1,2

>0,05

5,7±1,2

>0,05

>0,05

Амо, %

28,4±3,5

19,4±1,7

<0,05

17,7+1,8

<0,05

>0,05

ИНРС

29+6

178±38,3

<0,05

 

<0,05

>0,05

0,59±0,07

0,62+0,07

>0,05

0,73±0,06

>0,05

>0,05

М -0,3

6,6±1,8

6±1,6

>0,05

7+1,4

>0,05

>0,05

М -0

17,6±0,3

13±2,7

<0,05

18+2,6

>0,05

>0,05

ОМС

47,8±6,6

39+12,4

>0,05

48,4+13,1

>0,05

>0,05

MB, %

45,4±5,2

37+5

>0,05

57,3±5

>0,05

0,05

ев, %

19,9±1,8

28+4,6

<0,05

17,2+2,6

>0,05

>0,05

дв, %

34,7+5,4

35+4,3

>0,05

25,5+4,5

>0,05

>0,05

Рt- достоверность отличий от показателей контрольной группы, Р2 - достоверность отличий от показателей до введения анексата,

Выводы.

  1. Применение анексата при острых отравлениях бензодиазепиновыми производными способствует прояснению сознания.
  2. Анексат улучшает синоатриальную проводимость, не вызывает на­рушений пейсмекерной и проводящей функции сердца.

После введения анексата увеличивается и вариабельность ритма, и централизация регуляции ритма, в то же время значения приближаются к соответствующим показателям контрольной группы. Подобная динами­ка, вероятно, обусловлена восстановлением сознания.

Назад в раздел

 

Добавить комментарий

Тесты для врачей

Наши партнеры