Николаев А.Д., Кириченко М.А. МУ «Станция скорой медицинской помощи им. В.Ф.Капиноса г. Екатеринбург
В настоящее время вопросы травматологии являются одной из актуальных медицинских и социальных проблем. Значительные темпы роста автомобильного парка, промышленного и гражданского строительства ведут к увеличению частоты и тяжести повреждений. Существует точка зрения, что риск травматизма для людей в возрасте до 60 лет выше, чем риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В большей степени это касается населения крупных промышленных центров, примером которого является Екатеринбург.
Целью нашей работы было показать ситуацию с первичной обращаемостью за экстренной травматологической помощью, уровень и качественный состав экстренной медицинской помощи догоспитального этапа Екатеринбурга. Для анализа был взят пятилетний период с 2003 по 2007 гг.
За эти годы обращаемость в службу СМП г. Екатеринбурга по поводу различного вида травм по данным системы АСУ «Адис» не претерпела сильных колебаний. В среднем показатель составил 12,4% от общего количества вызовов. Удельный вес травматологических вызовов в течение пятилетия уступает только обращаемости по поводу заболеваний ССС, находится на одном уровне с острой неврологической патологией при том, что отмечен четкий рост обращаемости по вышеперечисленным основным группам, а в группе вызовов с травмами имеет место снижение показателя. Снижение фиксируется как в абсолютных цифрах (42000 - 40900 вызовов), так и в процентном соотношении (12,9%-11,7%).
Осложненная травма в общем количестве травматологических вызовов встречается в среднем в 4,3%. Динамика доли осложненной травмы также имеет тенденцию к уменьшению (4,9%-3,8%), что в абсолютных цифрах составило около 600 вызовов.
Анализ структуры обращаемости по виду травматизма был проведен в двух группах: группе общей обращаемости и группе осложненной травмы. В общей структуре травматологических вызовов преобладают бытовая (26%), криминальная (25%) и уличная (22%) травма. В группе осложненной травмы уверенно лидирует криминальная травма (35%) и существенно возрастает значение транспортной травмы (26%). Доля бытовой травмы (13%) уменьшается в два, а уличной (7%) - в три раза. Анализ структуры обращаемости по характеру травмы проведенный в аналогичных группах показывает, что в группе общей обращаемости уверенно лидирует ЧМТ (48,4%), а полостная и политравма занимают лишь малую часть (3,8% и 5,2% соответственно). В группе, осложненной травмы лидирующую позицию занимает политравма (34,1%) и существенно возрастает значение полостной травмы (17,8%) при значительном уменьшении доли ЧМТ (24,8%).
Мы не стали акцентировать внимание на половозрастной характеристике группы обращаемости по поводу травм. По нашим данным она соответствует общеизвестным показателям: это мужское население возрастной группы от 30 до 59 лет, т.е. наиболее работоспособная часть населения.
Анализ структуры первичной осложненной травмы показывает, что 75% приходится на шок, 18% - глубокие нарушения сознания, 7%-прочие осложнения.
Анализируя работу догоспитального этана нельзя обойти вниманием показатели оперативной работы службы скорой помощи Екатеринбурга. Оценка проводилась по двум принципиально важным нормативам: времени ожидания обслуживания вызова (время от приема вызова до прибытия бригады к пострадавшему) и времени выполнения вызова (от момента приема до доставки в стационар). Анализ проводился в двух группах: группе общей обращаемости и группе т.н. «экстренных» вызовов, куда отнесены вызова с поводами «транспортная травма», «падение с высоты», «избили, стреляли, порезали». Проведенный анализ показал, что по обоим нормативам прослеживается четкая тенденция к увеличению затраченного времени. В общей группе показатель «ожидание обслуживания» вырос с 14,3 мин. до 21,1 мин., показатель «время, затраченное на вызов» вырос с 52,3 мин. до 67,0 мин. В группе экстренных вызовов рост менее выражен по времени «ожидания обслуживания» с 11,5 мин. до 13,8мин., по времени «затраченному на вызов» с 49,6 мин. до 55,6 мин. Таким образом, в группе экстренных вызовов, служба СМП Екатеринбурга укладывается в 15-ти минутный норматив ожидания и не выходит за пределы «золотого часа» времени доставки пострадавшего в стационар.
Результаты вызова СМП при обращении с травмой за рассматриваемый период следующие. Процент госпитализации составил 62%, что определено характером вызова. Отказы от госпитализации составили 23%, общая летальность (как до, так и в присутствии бригады СМП) -1%. В группе осложненной травмы летальность до прибытия бригады СМП составила 22%, летальность в присутствии бригады СМП (в т.ч. в машине) - 1,3%.
Качественный состав оказания помощи пострадавшим с осложненной травмой включает в себя следующие разделы. На первом месте анальгезия. В случае осложненной шокогенной травмы препаратом выбора является наркотический анальгетик. В основном это фентанил в дозировке 0,1 мг., в сочетании с димедролом в дозе 10 мг., и атропином в дозе 0,3-0,5 мг. При исходной состоянии психомоторного возбуждения, гипердинамии мы используем сочетание наркотического анальгетика и атарактика (седуксен в дозе 10-20 мг.). При необходимости проведения обширной, затрудненной транспортной иммобилизации, некупирующемся болевом синдроме, обширных ожогах в условиях реанимационной бригады применяется внутривенный наркоз кетамином в дозе 2 мг/кг. К сожалению, до сих пор, мы сталкиваемся со случаями подмены наркотического анальгетика сочетанием двух ненаркотических (как правило кеторол и анальгин), что конечно не может считаться приемлемым. Следующим этапом является инфузионная поддержка. Препаратом выбора на сегодня является гелофузин в сочетании с физиологическим раствором и раствором Рингера. Недавно на оснащении реанимационных бригад появился новый препарат гиперхаес. Симпатомиметики применяются при неэффективности «объемной» поддержки в стандартной дозе 5-15 мкг/кг/мин допмина. Перевод пострадавшего на ИВ Л проводится по четким показаниям: сочетание шока и значимых нарушений сознания (сопор-кома), неэффективность самостоятельного дыхания, внутривенный наркоз. Для ИВЛ применяются два основных метода. Объемная вентиляция при помощи аппарата "Oxylog" фирмы "Drager" (Германия) и высокочастотная ИВЛ аппаратом "Paravent" фирмы"Hirana" (Словакия). Опыт использования этих аппаратов показал, что они имеют ряд преимуществ. В частности, простота настройки, отсутствие функциональной перегруженности, работа на пневмоэлементах ("Oxylog"), наличие встроенного аккумулятора, возможность проведения санации трахеобронхиального дерева и введения препаратов эндотрахеально без прерывания ИВЛ ("Paravent"). Мониторинг состояния пациента включает в себя контроль за сатурацией, ЧСС, АД, ритмограммой при помощи пульсоксиметров "Nonin" (США), стандартного электрокардиографа и тонометра. К сожалению, на сегодняшний день, нет ни одного следящего комплекса удовлетворяющего запросы службы СМП по вибро- и термоустойчивости.
Выводы:
Ситуация с осложненной травмой в г. Екатеринбурге за рассматриваемый период оставалась стабильной. Показатели работы службы СМП укладываются в принятые нормативы. Для дальнейшего улучшения качественных показателей мы предлагаем следующее. Необходимо улучшать информационное взаимодействие между этапом СМП и стационаром. Информация о динамике состояния (по крайней мере в течение первых часов), диагнозе приемного покоя, судьбе пациента если и поступает в СМП, то со значительным опозданием. В этом аспекте важна и роль бюро госпитализации СМП как оперативного информационного узла. Для улучшения уровня лечебно-диагностической работы бригад СМП предлагаем рассмотреть возможность более полного изучения вопросов неотложной травматологии на действующем цикле усовершенствования врачей.
