Методические указания по написанию карты вызова для фельдшеров и студентов

Учебное пособие составлено в МУ ССМП им. В.Ф. Капиноса (главный врач М.А. Кириченко), на кафедре скорой медицинской помощи (зав. проф. д.м.н. Л.А. Соколова) ФПК и ПП УГМА, (ректор – проф. д.м.н. С.М. Кутепов).

Авторы: Зав. ОМО МУ «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса», ассистент кафедры скорой медицинской помощи УГМА, к.м.н. Ф.Д. Ваисов

Врач-методист «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса», ассистент кафедры скорой медицинской помощи УГМА, к.м.н. В.И. Белокриницкий

Врач-методист «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса», к.м.н. В.А. Фиалко

Рецензент Заведующая кафедрой скорой медицинской помощи ФПК и ПП УГМА профессор д.м.н. Л.А. Соколова

АННОТАЦИЯ

Карта вызова СМП - приравнивается к истории болезни и является юри­дическим документом со всеми вытекающими последствиями. Тем не менее, как показывают материалы КМС (контрольно методических советов), ЛЭК (лечебно-экспертной комиссии), и анализ дефектов карт вызова, систематически проводимый врачами оргметодотдела (ОМО), они еще далеки от совершенства. Наиболее часто - в 70% случаев отмечались погрешности в описании жалоб, анамнеза приступа, формулировке диагноза. Дефекты в соблюдении принципа логического соот­ветствия диагноза клиническим данным составили от 12 до 20%. То же касается и ЭКГ-обследования. Продолжают встречаться безликие заключения, качество самих ЭКграмм оставляет желать лучшего.

Настоящие рекомендации предназначены для работников скорой помощи, а также для студентов медицинских учебных заведений, так как помимо требований правильного заполнения документации, содержат и другую информацию, которая окажется полезной в процессе подготовки специалиста.

Следует обратить внимание и на качество написания самого текста. Достаточно часто карты, заполнены небрежно, почерк неразборчив. Никто не требует писать каллиграфическим почерком. Но аккуратное, грамотное написание карты вызова, пусть некрасиво, но разборчиво - дело чести уважающего себя врача-профессионала. Неряшливый, непонятный (иногда и самому автору) текст свидетельствует о неуважении пишущего к эксперту, если хотите, к самому себе. Подумайте, сколько времени, да и нервов, тратит эксперт на расшифровку таких «каракулей». А известно ли Вам, что на станции скорой помощи в г. Комсомольске на Амуре «неидентифицируемый» почерк отнесен к дефектам и за это снимают баллы?

Недопустимо написание в карте вызова заведомо ложных данных: указание на носилки, когда больной шел пешком, запись данных температуры, когда термометрия не проводилась, «отказ от носилок или госпитализации», в то время, когда врач не предлагал этого и т.д.. Такая дезинформация является грубым отклонением от стандартов оформления медицинской документации и может стать основанием для дисциплинарного взыскания или даже юридической ответственности медицинского работника.

Настоящие рекомендации предназначены для работников скорой помощи, а также для студентов медицинских учебных заведений, так как помимо требований правильного заполнения документации, содержат и другую информацию, которая окажется полезной в процессе подготовки специалиста.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

С момента выхода первого издания настоящих рекомендация прошло 12 лет. Оно было утверждено Приказом министра здравоохранения Свердловской области. № 436-П от 25.08.2000. С тех пор обновился кадровый состав работников скорой помощи. Появились новые требования к заполнению документов, в частности, к юридической стороне оформления карты вызова. Всё это определило необходимость второго, дополненного издания. Во втором издании подробнее излагаются вопросы формулировки диагноза, освещаются вопросы правовой грамотности медицинского работника.

Принципы и методы сбора клинической информации.

Лечебно-диагностический процесс, как известно, состоит из сбора (получения) клинической и параклинической информации о больном, его заболевании и установлении диагноза. В данном методическом пособии освещаются принципы и методы сбора клинических данных, являющихся основополагающими в постановке диагноза. Материалы излагаются на основе общепринятых принципов, но с дополнениями и изменениями с учетом догоспитального этапа.

I. ЖАЛОБЫ

В этом разделе излагаются жалобы, приведшие больного к врачу, в данном случае к вызову скорой помощи, т.е. ВЕДУЩИЕ жалобы. Выяснение жалоб идет двумя путями: АКТИВНО И ПАССИВНО. При первом варианте врач сам задает необходимые вопросы, при втором - выслушивает жалобы, которые излагает больной. Оптимальным считается сочетание обоих способов, обоих вариантов, хотя предпочтение отдают все-таки активному. (Больной не знает, на что нужно обратить внимание). Опытный врач должен показать свое умение из всего потока информации выбрать главное, необходи­мое для постановки диагноза.

II. АНАМНЕЗ ПРИСТУПА (АNAMNESIS АССЕSSUS).

В отличие от традиционной (классической) схемы сбора клинических данных в виде "нозологического анамнеза" – расспрос, выяснение, прежде всего, сведений у больного о развитии ближайшего по времени – остроприступного периода болезни. Опрос должен проводиться в сравнительном аспекте данного приступа с предыдущими, или (если приступ развился впервые) – развитие симптоматики его в динамике к моменту приезда бригады СМП.

АП обычно имеет прямую логическую связь с ведущим симптомокомплексом, (преж­де всего, с ведущими жалобами).

Итак, прежде всего, необходимо выяснить (по возможности подробно): когда возник приступ, как про­явился, что послужило причиной (если больной не может назвать ее, указать и это). Чем больной купировал приступ сегодня и раньше. Сравнить эффект. Отличие сегод­няшнего приступа от предыдущих (или данного в динамике). Здесь как раз предпочтительнее активный способ расспроса. Нужно выяснить условия возникновения приступа. Что по­служило причинойвозникновения приступа сегодня, что вызывало приступы ранее. Например: раньше приступы стенокардии возникали при повышенной нагрузке (в том числе на фоне повышенного АД), сегод­ня - при обычной или даже в покое. В подавляющем большинстве случаев сбор анамнеза выглядит так: заболел тогда-то, принимал то-то. Такой шаблон лишает врача необходимой информации и отсюда – неправильный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики со стенокардией обязательно нужно указать, как изменилась двигательная активность больного после возникновения приступа, характер боли, локализация, иррадиация, вызывал ли и раньше больной в подобных случаях скорую помощь. Врач должен уточнить в чем, по мнению больного, сходство и различие приступов. Если же у врача сложится впечатление об идентичности приступа, не нужно торопиться успокаиваться. Спросите, вызывал ли и раньше больной в подобных случаях скорую помощь. Если скорую вызывал и раньше – еще одно подтверждение того, что приступ не отличается от предыдущих. Если же окажется, что «скорая» сегодня впервые, при оценке больным приступа, как обычный, возникает противоречие, которое должно насторожить врача и подсказать ему правильное решение. Врач должен уточнить, чем по мнению больного, похож приступ, и если окажется, что предыдущий приступ сопровождался жизнеопасным состоянием, как и сегодняшний, то такая «похожесть» должна врача насторожить, а не успокоить, поскольку практика СМП призывает, что больные ИБС, как правило, прибегают к вызову скорой помощи, когда самопомощь неэффективно.

ПРИМЕЧАНИЕ. Разработка и применение нашей методики сбора анамнеза продиктована спецификой догоспитального этапа, где медицинский персонал работает в условиях "тройного дефицита": - времени (цейтнот), - клинической информации и – ресурсов. Дефицит клинической информации связан не только с ограниченным временем пребывания врача (фельдшера) у постели больного, характером личности пациента, но и с особенностями острой стадии течения ургентных заболеваний (остроприступный период), на которую чаще всего (в 77 % случаев) приезжает бригада СМП. Одним из главных отличий острой стадии от других стадий ургентных заболеваний является "олигосимптоматика".

Таким образом, сбор анамнеза приступа в условиях догоспитального этапа является наиболее экономным и быстрым методом распознавания ведущего симптомокомплекса, прежде всего – остроприступного периода болезни. Такой адаптированный к условиям скорой помощи сбор анамнеза нашел применение в практике МУ «ССМП» и станции СМП Свердловской области, а термин вошел в словарь терминов службы СПП догоспитального этапа (В. А. Фиалко, 2005).

Только после тщательно собранного АП следует переходить к сбору анамнеза забо­левания (anamnesis morbi) - если позволит время, обстановка и состояние больного.

Обязательно читайте Продолжение учебного пособия по написанию катры вызова

Назад в раздел научные труды

Добавить комментарий