При аускультации сердца необходимо придерживаться следующих правил.
Положение пациента. Выслушивать пациента необходимо в различных положениях — вертикальном, горизонтальном и лежа на левом боку. Это необходимо делать, так как звуковые явления, возникающие в сердце при разных клапанных пороках сердца, могут выслушиваться в том или ином положении пациента. Например, шум при митральном стенозе лучше прослушивается при аускультации пациента лежа на левом боку, шум трения перикарда лучше выслушивается на основании сердца при наклоне туловища пациента вперед.
Положение фельдшера. Фельдшер располагается справа от пациента и так, чтобы было удобно и свободно пользоваться фонендоскопом над всеми точками выслушивания сердца.
Точки выслушивания сердца
- точка митрального клапана — верхушка сердца (на 1—2 см внутри от среднеключичной линии слева в V межреберье);
- точка аортального клапана — II межреберье у грудины спраьа;
- точка клипана легочнойартерии — II межреберье слева у края грудины;
- точки трехстворчатого клапана — у основания мечевидного отростка грудины;
- точка Боткина (V точка) — у моста прикрепления III—IV ребер к грудине слева, сюда проводятся звуки (шумы) с митрального и аортального клапанов.
В норме тоны сердца ясные (громкие), ритмичные, чистые.
Тоны сердца могут ослабляться (при недостаточности митрального клапана — I тон) или усиливаться (I тон на верхушке сердца при митральном стенозе).
Ослабление II тона над аортой — при гипотонии.
Практическое значение имеет усиление II тона ни<) аортой — при гипертонии и атеросклерозе; усиление над легочной артерией — при митральных пороках сердца.
Если II тон более звучен над аортой, ото акцент II тона над аортой; если над стволом легочной артерии — акцент II тона над легочной артерией.
При тяжелой патологии миокарда возможно раздвоение II тона — появляется 3-членный ритм сердца (ритм галопа, ритм, напоминающий звук скачущей лошади).
Аускультация видео
Частота тонов сердца
В норме число сердечных сокращений (ЧСС) составляет 60—80 в 1 минуту. ЧСС может увеличиваться (тахикардия) или уменьшаться (брадикардия). Тахикардия может быть у здоровых людей при беге, физической работе, повышенном эмоциональном состоянии (исчезает через 2— 3 минуты) и различных патологических состояниях (лихорадка, миокардит, тиреотоксикоз, анемия, кровопотеря и др.). ЧСС в этих случаях может увеличиваться до 100-120 и более в 1 минуту.
Брадикардия может наблюдаться у здоровых людей (спортсмены, ваготоники) и в патологических случаях (сужение устья аорты, желтуха, брюшной тиф, менингит, передозировка дигиталисных препаратов и др.), урежение пульса (менее 40 ударов в минуту) наблюдается при нарушении ритма (полная атриовентрикулярная блокада).
В норме ЧСС полностью совпадает с частотой пульса. При мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) слабые сокращения сердца не прогоняют кровь до периферии, поэтому частота пульса считается только по дошедшим пульсовым волнам, число которых меньше ЧСС. Разница между ЧСС и частотой пульса называется дефицитом пульса.
Тоны сердца могут быть приглушенными или глухими (плохо, иногда едва слышно) при снижении сократительной функции сердца при сердечной недостаточности.
Тоны сердца могут быть неритмичными (аритмичны-1 ми) — свидетельство нарушений в проводящей системе сердца или в миокарде.
Тоны сердца могут быть нечистыми, вместо тонов прослушиваются шумы.
Органические шумы возникают вследствие органических поражений сердца, клапанов сердца. Они бывают грубыми и усиливаются после физической нагрузки.
Функциональные шумы возникают без органических поражений сердца: при анемии, тиреотоксикозе, нервном возбуждении.
Отличительные признаки функциональных шумов функциональные шумы в большинстве случаев бывают систолическими ч лучше выслушиваются на верхушке сердца и над легочной артерией. Они всегда бывают мягкими, непостоянными (могут исчезать после физической нагрузки), никуда не проводятся и при пальпации сердца не выявляются, не сопровождаются увеличением размеров сердца.
Шумы бывают систолические (возникают после большой паузы между I и II тонами сердца) и диастолические (в большую паузу между II и I тонами сердца). Возможны сочетания обоих шумов.
Определив место наилучшего выслушивания шума, зная й значения точек выслушивания, можно определить место! патологического процесса. Например, если шум лучше всего выслушивается на верхушке сердца, предполагают патологию митрального клапана.
Определив характер шума, мы предполагаем, какая! это патология. Шум систолический — недостаточность митрального клапана, в фазу систолы клапаны неплотно смыкаются, слышен шум обратного тока крови из желу-1 дочка через образовавшуюся щель между створками кла-1 пана в предсердие. Шум диастолический — стеноз левого венозного отверстия (через суженное отверстие в фазу диастолы кровь из предсердия в левый желудочек поступает с шумом).
Проводимость шумов
Шумы, возникающие при клапанных пороках сердца, могут выслушиваться не только в точках выслушивания, но и на некотором расстоянии от них. Они обычно проводятся по току крови от места их возникновения или по плотной мышце сердца в период ее сокращения. Так, резкий систолический шум при стенозе устья аорты далеко распространяется по току крови на периферию и хорошо выслушивается на сонных подключичных артериях, на ключицах, на грудном отделе позвоночника. При недостаточности митрального клапана шум проводится в левую подмышечную область. Диастоличес-кий шум при недостаточности клапанов аорты проводится вниз к левому желудочку и часто лучше всего выслушивается в точке Боткина. Имеет значение положение пациента при аускультации: шумы при митральных пороках лучше выслушиваются в положениях пациента на спине и левом боку, при аортальных пороках — в вертикальном положении.
К внесердечным шумам относится шум трения перикарда. Он возникает при заболеваниях перикарда, листки которого становятся шероховатыми, не связаны с тонами сердца, напоминают звук шелеста бумаги, выслушиваются лучше всего у левого края грудины (попросить пациента задержать дыхание — шум трения перикарда слышен). Шум трения перикарда непостоянен, временами исчезает, усиливается при нажатии стетоскопа на грудную клетку.
